一期“益”会丨病理完全缓解！局部TACE联合全身免疫化疗新辅助治疗为巨大三阴性乳腺癌患者临床治疗提供新思路

导语

巨大、溃疡型三阴性乳腺癌（TNBC）具有多种不良预后因素，包括肿瘤体积巨大（肿瘤直径>5厘米）、局部浸润程度高以及肿瘤分子亚型侵袭性强等，临床治疗手段有限，患者预后较差。新辅助治疗是高危非转移性TNBC的标准治疗方案，达到病理完全缓解是患者有望实现远期生存良好的重要指标。目前，随着免疫治疗的发展和应用，多项临床研究证据确立了免疫联合化疗在TNBC新辅助治疗的核心地位。但对于超高肿瘤负荷患者，肿瘤体积过大、广泛坏死及组织间高压会形成生理屏障，阻碍全身治疗药物的有效递送，且患者原有的溃疡和感染会增加化疗引起的骨髓抑制性脓毒症的发生风险。本文报告一例39岁女性患者，右乳巨大型TNBC（14.3 cm，cT4bNxM0）伴皮肤溃疡及感染，在接受化疗后出现感染加重的情况下，多学科团队决定采用肝动脉化疗栓塞（TACE）先行局部干预，随后给予PD-1抑制剂特瑞普利单抗联合白蛋白紫杉醇进行全身新辅助治疗，该联合策略显著缩小肿瘤，改善皮肤溃疡，患者成功接受了改良根治性乳房切除术联合复杂乳房重建术等根治性手术。术后病理检查显示患者达到病理完全缓解（pCR）。本病例提示，对于局部晚期TNBC伴特殊危重表现的特定患者，尤其是肿瘤负荷大或无法耐受全身治疗的患者，经TACE后全身免疫治疗联合化疗的新辅助治疗模式具有可行性，可增强肿瘤局部控制效果并诱导协同免疫激活，为危重TNBC患者的临床管理提供了新的思路。

案例介绍

一、患者情况

性别：女性

年龄：39岁

主诉：因"右侧乳房肿块进行性增大1年余，伴乳房胀痛不适，出现皮肤溃疡和渗液"来院就诊。

现病史：患者于一年前诊断为右乳浸润性导管癌，因经济原因未接受规范治疗，这期间乳房肿块持续增大。入院前1个月，患者接受乳腺穿刺活检，病理证实为Ⅱ级浸润性导管癌；免疫组化结果显示为三阴性表型，即雌激素受体（ER）阴性、孕激素受体（PR）阴性、人表皮生长因子受体2（HER2）阴性（1+），Ki-67增殖指数60%。患者接受了1周期的TAC方案（脂质体紫杉醇+环磷酰胺+表柔比星）新辅助化疗，化疗后肿瘤质地变软，但患者出现高热，经初步对症治疗后体温无明显下降。

二、检查结果及疾病诊断

胸部增强CT：右侧乳房见巨大不均匀强化的肿块，最长径达14.3cm，其内可见气体影，提示肿瘤坏死并合并感染（图1）；

图1 新辅助治疗前的影像学情况

治疗前（基线）：胸部增强计算机断层扫描轴位图像显示，右侧乳房见巨大不均匀强化肿块，最大径14.3cm，内见气体影；延迟期增强扫描示肿块持续强化。

乳腺超声检查：右侧腋窝见多发低回声肿大淋巴结，提示淋巴结受累。

免疫组化检测：患者在接受广谱抗生素治疗退热后进行了免疫组化检查，结果显示，肿瘤组织GATA3阴性、SOX-10阳性，程序性死亡配体-1（PD-L1）（SP263检测法）阳性，综合阳性评分（CPS）6分（图2）。

图2 治疗前（基线）的组织病理学评估

（A）穿刺活检病理切片显示Ⅱ级浸润性导管癌（苏木精-伊红染色，×200）。

（B）Ki-67增殖指数约60%（免疫组化）；肿瘤为三阴性基底样型（SOX-10 阳性），PD-1表达为6%（×200）。

疾病诊断：浸润性导管癌Ⅱ级，三阴性基底样型，临床分期cT4bNxM0。

三、治疗经过

TACE局部治疗以实现快速减瘤

鉴于患者肿瘤负荷极大、局部病情进展迅速且合并感染，多学科团队（MDT）对该病例进行了讨论认为：考虑到单纯全身治疗难以快速控制肿瘤，且局部病情进一步恶化的风险较高，团队决定先采取TACE局部干预手段，以实现快速减瘤、稳定局部病情。

血管造影检查明确肿瘤血供来源于胸廓内动脉和胸廓外动脉，随后对肿瘤供血动脉进行超选择插管。注入300mg卡铂与100ml生理盐水混合后缓慢灌注，随后采用三丙烯明胶微球（粒径700~900μm）对肿瘤供血动脉行栓塞治疗。患者术后出现栓塞后疼痛，经对症治疗后疼痛缓解，未发生其他并发症及不良事件。

特瑞普利单抗联合化疗新辅助治疗，肿瘤明显缩小，表面皮肤溃烂完全愈合

TACE术后4天，患者一般情况稳定，遂启动全身新辅助治疗，具体方案为：白蛋白结合型紫杉醇400mg+特瑞普利单抗240mg治疗，每4周一次。患者完成4周期化疗及3周期免疫治疗后，临床应答效果显著：右乳肿块显著缩小，表面皮肤溃烂完全愈合。复查胸部增强CT证实，乳腺原发病灶及腋窝淋巴结显著退缩（图3D-F），全身骨扫描检查未见远处转移征象（图3G）。

图3 新辅助治疗后的影像学应答情况

新辅助治疗后：（D-F）治疗后复查胸部增强CT，显示乳腺肿瘤及腋窝淋巴结显著退缩。（G）全身骨扫描正位及侧位图像，未见远处骨转移征象。

根治性手术后，病理显示患者达到pCR

新辅助治疗后，患者接受根治性手术：右乳扩大根治术+左乳预防性皮下切除术+双侧游离腹壁下动脉穿支（DIEP）皮瓣乳房重建术。术中快速病理检查显示，右侧腋窝前哨淋巴结反应性增生（14 枚均为阴性），冷冻切片未查见癌细胞（图4C,D）。切除的右乳及43枚腋窝淋巴结的最终病理检查结果显示，患者达到pCR，肿瘤床内未见浸润性癌残留（ypT0N0M0），可见广泛的治疗相关性组织学改变，符合米勒-佩恩（MP）5级（即：完全缓解，图4F）。

图4 新辅助治疗完成后的组织病理学评估

新辅助治疗后：（C、D）术中前哨淋巴结病理评估：C，大体标本；D，苏木精-伊红染色显示淋巴结反应性增生，未见肿瘤转移（0/14）（×100）。（E、F）乳房切除术后标本：E，全乳切除标本大体形态；F，术后病理检查显示MP 5 级，肿瘤完全消退，无残留肿瘤（苏木精-伊红染色，×200）。

患者术后恢复良好，术后2周重启免疫联合化疗辅助治疗1周期后，顺利出院。

四、治疗回顾

案例总结

本病例中，直径14.3cm的溃疡性TNBC患者在经TACE局部治疗联合PD-1及化疗化疗全身治疗后实现病理完全缓解，这是极其令人鼓舞的治疗结局，凸显了积极的多模式新辅助治疗策略的应用潜力。病理完全缓解是TNBC患者远期生存的最强预测因子，5年总生存率接近95%。研究团队针对本病例患者的巨大局部晚期肿瘤的独特生物学特征和临床挑战制定了个体化“局部+全身”免疫协同治疗方案，新辅助治疗后患者达到病理完全缓解，长期生存值得期待。

TACE通过将高浓度卡铂直接输送至肿瘤血供区并诱导肿瘤缺血，实现了快速、强效的局部区域控制。同时TACE可能作为一种强效的免疫启动剂，发挥了 “原位疫苗” 的作用。相关转化研究证据表明，栓塞诱导的缺血性肿瘤坏死可触发免疫原性细胞死亡，亦可增加肿瘤内CD8+ T细胞浸润，重塑肿瘤微环境。本病例中，病理检查发现的 “大量泡沫样组织细胞（巨噬细胞）” 及 “胆固醇结晶”，是机体免疫系统对栓塞术产生应答的直接证据。此外，TACE诱导的免疫激活可能同时上调PD-L1等抑制性免疫检查点分子的表达，后续给予特瑞普利单抗治疗可解除对抗肿瘤T细胞的抑制，增强并延长其抗肿瘤活性。本病例经TACE局部治疗及特瑞普利单抗联合化疗治疗后达到完全缓解，印证了该局部治疗联合全身治疗的有效性。

安全性方面，本病例未发生严重不良事件，患者未出现具有临床意义的肝功能异常、免疫相关毒性及手术并发症，这表明在合理、谨慎应用的前提下，该治疗策略是可行且患者可耐受的。

总之，本病例详细报告了一例极具挑战性的巨大溃疡型TNBC的成功治疗过程。通过将TACE与全身免疫化疗相结合，患者实现pCR并成功进行根治性手术。这种创新的多模式策略证明，对于肿瘤负荷极大的患者，将快速局部减瘤与先进的全身治疗相结合的治疗方案，有望克服标准方案的局限性，实现深缓解。该病例证实了特瑞普利单抗及化疗全身治疗与TACE联用在巨大TNBC患者中的潜力，为危重TNBC患者的临床管理提供了新的思路。

参考文献：

1.Tan J, Li Z, Li Z-J, Kang F-L, Xiang H and Yan P (2026) Neoadjuvant TACE combined with chemo-immunotherapy for giant triple-negative breast cancer: a case report. Front. Immunol. 17:1739817. doi: 10.3389/fimmu.2026.1739817

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