协和医生说 | 食管癌根治性放化疗期间，营养支持为什么是“保命线”？（上）

对于许多食管癌患者和家属来说，确诊后最关心的往往是“用什么方案治疗”“放疗多少次”，却容易忽略一件直接决定治疗能否顺利进行的事——营养。食管癌患者是营养不良发生率最高的肿瘤人群之一，而根治性放化疗期间的营养支持，绝不是“能多吃就多吃点”那么简单，它关乎治疗的耐受性、并发症的严重程度和最终的治疗效果。本文将围绕食管癌根治性放化疗期间的营养支持问题，为您提供一份系统、实用的科普指南。

1、营养不良：食管癌患者的“隐形杀手”

食管癌是营养不良发病率第一位的肿瘤。数据显示，约40%～80%的食管癌患者在诊断时已经存在营养不良，放疗期间营养不良发生率更是高达60%～85%。

肿瘤本身造成的食管狭窄使患者吞咽困难、进食量减少，加上癌细胞引发的慢性炎症和代谢紊乱，大量消耗机体能量和蛋白质，让患者在不知不觉中“变瘦、变弱”。营养不良会降低癌细胞对放化疗的敏感性，增加治疗不良反应，延长住院时间，延缓身体康复，增加医疗费用，降低患者治疗疗效和生活质量。更令人揪心的是，相当一部分的食管癌患者并非直接死于肿瘤本身，而是死于营养不良。

食管癌根治性放化疗，是针对由于肿瘤位置、分期较晚或身体原因无法进行手术的食管癌患者，采用放射治疗和化学治疗同步进行的一种非手术的根治手段。它的目标是彻底消灭肿瘤，争取长期生存。

放射线在杀死肿瘤细胞的同时，不可避免地会对照射区域内的正常食管黏膜造成损伤。引发“放射性食管炎”。通常在放疗不同阶段会表现出以下几个过程：第一阶段（1～2周），放射线对黏膜的早期损伤导致水肿，患者会开始感到吞咽困难或“吃不下去”；第二阶段（3～4周左右），由于肿瘤部分消退和炎症好转，部分患者的症状可能暂时缓解；第三阶段（放疗中后期），随着放射损伤累积，患者会开始感到明显的吞咽不适。随着治疗的推进，这种症状会逐渐加重，严重时甚至咽下一口水也会感到胸骨后烧灼样或针刺样疼痛。这种尖锐的疼痛会让患者对进食产生深深的恐惧，不由自主地减少吃喝，甚至连水都不敢多喝。结果，原本就需要大量营养支持来修复组织、对抗肿瘤的身体，一下子跌入 “越痛越不敢吃、越不吃越虚弱、越虚弱黏膜修复越慢、疼痛越重”的恶性循环——体重急剧下降，营养状况迅速恶化，最终可能被迫中断放疗。

所以，放疗期间的营养不良，不是简单的“胃口不好”，而是肿瘤阻塞加上放射性疼痛双重夹击下的营养危机。如果不提前采取强有力的营养支持措施，很多患者很难撑过整个疗程。在整个放化疗期间及前后，营养治疗可以预防食管癌患者的体重下降，保持骨骼肌质量和功能，提高放化疗敏感性，减轻放化疗不良反应，降低患者的治疗中断率，提高放化疗的完成率，进而提高治疗效果。

2、营养不良如何拖累治疗效果？

营养状况直接关系到患者能否耐受并完成根治性放化疗。当患者体重持续下降、肌肉大量流失时，机体的免疫功能会明显削弱，组织修复能力也大幅下降，放射性食管炎、骨髓抑制、感染等治疗副作用的发生率和严重程度都会显著增加。

反之，因为疼痛和严重不良反应而暂停或延长放疗，又会给肿瘤留下喘息和再生的机会，直接影响根治效果。临床数据显示，营养良好的患者，放疗计划完成率明显更高，住院时间也更短。可以说，营养支持是保障治疗顺利进行的前提条件——身体储备足够的“弹药”，才能扛过放化疗的消耗，顺利完成整个治疗周期。

接受食管癌根治性放化疗的患者，大多处于肿瘤局部晚期，失去了手术机会，且往往伴有严重的食管狭窄或梗阻。因此，必须结合放疗的临床实际，采取更加积极、安全的优选策略。根治性放化疗的食管癌患者，如果存在营养风险，如预期7天之内经口肠内营养不能满足能量需求的60%，建议考虑管饲肠内营养治疗。

1、首选策略：早期管饲肠内营养（鼻饲/造瘘）

很多患者和家属对“下胃管”心存恐惧或排斥，认为那是“病情加重”的标志。

为什么首选管饲？

晚期食管癌患者本身进食困难，放疗期间肿瘤退缩和放射性损伤极易导致食管黏膜变薄、脆弱。如果强行经口进食，不仅营养不达标，食物摩擦还极易诱发致命的食管穿孔或食管气管瘘。一旦发生瘘管，不仅会导致严重感染风险，还需紧急停止所有放化疗和药物治疗，直接影响根治效果。管饲可以绕过病变部位，将营养液直接输送到胃肠道，让脆弱的食管得到充分“休息”。

平稳度过疼痛期：

在放射性食管炎引起剧烈吞咽疼痛的中后期，管饲能让几乎“滴水难进”的患者继续获得稳定、充足的营养，避免因疼痛挨饿导致治疗中断。

误区：部分患者会希望“先尝试口服，等无法耐受再选择胃管或者输液”，但在放疗过程中，肿瘤造成的疼痛与食管的肿胀可能让胃管更难插入，甚至完全无法成功置管，从而严重影响营养支持的介入时效性。同时，输液（肠外营养）虽然能直接补充营养，但长期不使用肠道会导致肠道黏膜萎缩、免疫屏障受损（即“肠道不用则废”），还可能增加置管感染、血栓及肝脏代谢负担等并发症。

方式选择：

首选经鼻置入鼻胃管或鼻肠管；如果预计需要长期管饲（>30天），可推荐经皮内镜下胃造瘘术（PEG）。具体采用哪种方式，需由主治医师和营养支持团队根据患者具体情况评估决定。

2、辅助与过渡：口服营养补充（ONS）

对于梗阻较轻、尚存部分经口进食能力，且经医生评估无穿孔/瘘高风险的患者，口服营养补充（ONS）是重要的辅助途径。这些全营养制剂通常以液体或粉剂形式提供，富含蛋白质、能量和维生素。在放疗早期或放疗结束后恢复期，规律使用ONS可有效减少体重下降，弥补日常饮食的不足。

3、经口进食时，怎么“吃好”？

如果患者病情允许经口进食（如放疗早期或康复期），必须严格遵循“高蛋白、高热量、高维生素、易消化”的原则。

能量与蛋白达标：每日能量目标量为25～30kcal/kg，蛋白质摄入量需达到1.5～2.0g/kg（约为正常人需求的1.2～2倍）。充足的蛋白质是修复放疗受损组织、维持免疫力的“建筑材料”。

食物质地选择：必须选择细软、润滑的食物（如蒸蛋、软烂鱼肉、各类粥糊、匀浆饮食等）。绝对避免过烫（以37℃左右为宜）、辛辣、坚硬粗糙的食物，以免划伤放疗后脆弱的食管黏膜。

少量多餐：将全天饮食分成5～6餐甚至更多，餐后保持坐位或半卧位30分钟以上，减少胃酸反流对食管的二次刺激。

4、日常营养管理的实用技巧

巧用料理机：将煮熟的肉类、蔬菜、米饭加水打成糊状，制成高营养密度的匀浆膳，比单独喝粥、喝汤更能保证蛋白质摄入。

善用“加餐”：在两餐之间补充酸奶、蒸蛋羹、营养奶昔、布丁、豆花等半流食或软食。

调味增食欲：放化疗期间容易出现味觉改变和食欲下降，可通过变换食材种类、烹饪方式（蒸、煮、炖为主）来刺激食欲。

多饮水：放疗期间建议每日饮水大于2000毫升，有助于缓解放射性食管炎症状、加速药物代谢排泄。如果因疼痛饮水困难，可尝试小口含咽或通过管饲补充，仍需确保液体量。

不必盲目忌口：鱼类、虾类等“发物”只要患者不过敏，完全可以适量食用以补充优质蛋白，无需因传统观念而自行限制。

了解了如何选择营养补充方式以及怎么“吃好”之后，在日常治疗期间，我们还需要重点监测哪些指标？鼻饲患者又该如何做好日常护理？放疗结束后营养管理就可以停止了吗？请关注下篇：《食管癌根治性放化疗期间，营养支持为什么是“保命线”？》。