倪晓辰教授:超越骨保护！前列腺癌骨转移中骨保护药物的多维价值与治疗潜能

良医汇肿瘤资讯

2025/10/10

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肺癌地舒单抗 PSMA 骨转移 RANKL

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

骨转移作为晚期前列腺癌的主要特征之一，易引发病理性骨折等严重骨相关事件（SREs），严重影响患者生活质量和生存期。地舒单抗作为靶向RANKL的全人源单克隆抗体，在多项大型III期临床研究中已展现出预防和延缓SREs发生的显著疗效。近年来，基础研究不断揭示其除骨保护外，还可能具有调节肿瘤免疫微环境的潜力，对免疫治疗欠佳的前列腺癌领域意义非凡。在此背景下，【肿瘤资讯】特邀河北医科大学第四医院倪晓辰教授就前列腺癌骨转移综合管理的核心挑战、骨保护剂个体化用药策略及其潜在“免疫增效”作用进行解读。

倪晓辰

主任医师博士研究生导师

河北医科大学第四医院泌尿外科副主任
中国抗癌协会泌尿肿瘤专业委员会委员
中国抗癌协会中西整合前列腺癌专委会委员
北京癌症防治学会泌尿肿瘤专委会委员
北京围手术期医学研究会泌尿外科专委会委员
河北省抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专委会副主任委员
河北省临床肿瘤学会肾癌专家委员会副主任委员
河北省肿瘤防治联合会泌尿肿瘤专委会常务委员
河北省医学会泌尿外科学分会常务委员
石家庄市医学会泌尿外科专委会候任主任委员

前列腺癌骨转移管理困境凸显，诊断滞后与治疗规范待解

倪晓辰教授：前列腺癌骨转移的综合管理当前在全球都面临着多方面挑战，而中国临床实践中这些挑战的表现尤为突出。首先，诊断与筛查环节存在不足，导致骨转移早期干预滞后。国际上普遍存在骨健康评估（如DEXA）使用率偏低的情况，这直接导致预防措施不足^{[1, 2]}。反观中国临床实践，则呈现出“重初诊、轻随访”的倾向。据《中国前列腺癌骨转移诊疗现状蓝皮书》调研，临床医生在随访期间对骨转移的关注度和筛查频率大幅降低，作为关键评估手段的骨扫描在随访中的使用率不足50%，且检查频率普遍低于指南推荐，这使得许多无症状高危患者被漏诊，甚至直至发生病理性骨折后才得以确诊^[3]。

在治疗方面，理念与实践存在脱节，骨保护药物的应用时机和规范性亟待提升。全球范围内，对于骨保护药物的最佳使用时机（如去势敏感期与去势抵抗期）以及最优联合方案尚未达成统一标准^[4-7]，这种不确定性在中国临床实践中被进一步放大。调研表明，许多临床医生将骨保护药物的治疗目标错误地设定为“缓解骨痛”，而非“预防SRE”，导致治疗时机严重滞后，约95%的医生未能在确诊骨转移后立即启用治疗^[3]。此外，无论是转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）患者还是转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）患者，骨保护药物的整体使用率均偏低，且普遍存在剂量、给药间隔及用药时长不规范的问题，这直接影响了SRE的预防效果。

在综合管理体系上，目前尚不成熟，精准治疗与多学科协作仍处于发展阶段。精准分层和个体化治疗是全球共同努力的方向，新型影像学技术（如PSMA PET/CT）和分子分型虽已出现，但在临床决策中的整合应用仍在探索之中^{[4, 8]}。在中国，实现综合管理面临的一大障碍是多学科诊疗（MDT）模式发展不均衡。三、四线城市MDT模式尚未普及，即便是在医疗资源较好的一、二线城市，MDT团队中也普遍缺乏骨科、口腔科等骨转移管理关键科室的深度参与，这极大地限制了为患者提供全周期、一体化诊疗方案的能力^[3]。

时机与规范并重，前列腺癌骨转移中骨保护剂个体化治疗策略

倪晓辰教授：地舒单抗作为一种靶向RANKL的全人源单克隆抗体，通过抑制破骨细胞的活化与存活，能够显著降低骨吸收。多项大型临床研究及长期随访数据均证实，该药物在降低椎体、髋部及非椎体骨折方面展现出优越且持久的疗效，且总体安全性良好^[9-13]。

在临床实践中，把握地舒单抗的最佳用药时机需综合评估患者风险状况，对于存在高骨折风险或肾功能不全的患者（地舒单抗无肾毒性，无需调整剂量），其往往是优选治疗方案。疫情期间，因输液治疗受阻，诸多患者转而选用地舒单抗，并取得了良好的临床疗效。同时，《前列腺癌全程管理专家共识（2025版）》也着重指出，对于伴有骨转移的患者，一旦出现PSA升高、骨痛加剧以及骨转移灶增多等情况，就应积极启动针对骨转移灶的治疗，因为早期启用骨保护药物对于显著延迟首次骨骼相关事件（SRE）的发生至关重要^[14]。此外，地舒单抗的剂量和给药频率需依据具体适应症进行区分，针对前列腺癌骨转移患者，推荐采用120 mg皮下注射的方式，每4周给药1次，以有效预防SREs^{[9, 10, 11, 15, 16]}。

在制定个体化治疗方案与管理方面，用药前需全面评估患者的血钙和维生素D水平，确保其维持在正常范围，从而预防低钙血症的发生；治疗期间则应定期监测患者的骨密度和骨折风险，以便及时应对；对于需要长期治疗的患者，需重新评估风险与获益，以决定是否继续用药，尤其要注意的是，若计划停用或延迟使用地舒单抗，必须及时衔接其他抗骨吸收药物（如双膦酸盐），以防止因治疗中断引发的骨密度反弹性下降和椎体骨折风险的急剧上升；同时，还需密切关注颌骨坏死等罕见不良反应，对高风险患者加强个体化监测，确保治疗安全有效。

突破“免疫荒漠”，地舒单抗在前列腺癌免疫治疗中表现“协同潜力”

倪晓辰教授：前列腺癌素有“免疫荒漠”之称，其对于免疫治疗的敏感性通常较低，然而，目前研究已表明RANKL-RANK信号通路不仅是骨代谢的关键调控枢纽，还深度参与免疫细胞（如树突状细胞、T细胞）的功能调节^{[18, 19]}。在骨转移微环境中，该通路常营造出免疫抑制状态，近期研究更揭示，RANKL驱动的破骨细胞会分泌骨桥蛋白（OPN）等因子，促使肿瘤对免疫检查点抑制剂（ICI）产生耐药性^[20]。基于此，地舒单抗通过靶向抑制RANKL，不仅能发挥经典的破骨抑制作用，更有望从源头阻断免疫抑制信号，重塑肿瘤微环境。这一机制已在非小细胞肺癌的临床研究中得到初步验证，地舒单抗与ICI联用可显著改善患者预后且不增加毒性^[21]，为前列腺癌的治疗提供了重要启示。

展望未来，地舒单抗的角色有望从单纯的“骨骼支持者”转变为抗肿瘤联合治疗的“核心参与者”。当前，将这一潜力转化为前列腺癌患者实际获益是最大机遇所在，为此，亟需开展针对前列腺癌的临床试验，验证地舒单抗联合ICI或其他新型疗法（如PSMA靶向放射性配体治疗、PARP抑制剂等）的协同效应。未来的研究重点应聚焦于设计前瞻性临床试验以明确联合用药的最佳时机与顺序，积极探索能预测疗效的生物标志物以精准筛选优势人群，以及深入研究其与其他疗法联合的协同机制，为开发更创新的治疗方案奠定坚实基础。

参考文献

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