吴波教授：后入路机器人辅助前列腺癌根治术的技术优势与前列腺癌全程管理中的外科角色重塑

吴波教授指出，后入路机器人辅助前列腺根治性切除术近年来受到广泛关注，其核心优势并非简单地更换手术解剖路径，而在于通过后方入路尽可能维持膀胱尿道复合体的原位解剖关系，从而在确保肿瘤根治的前提下，改善术后早期尿控及性功能的恢复。

从功能保留角度分析，这是后入路RARP最明确且最易被临床感知的优势。传统前入路手术需打开Retzius间隙，游离膀胱前壁及耻骨后区域，这一过程可能损伤膀胱颈、尿道、耻骨前列腺韧带及盆底筋膜等重要的盆底支撑结构。而后入路经Douglas窝进入，沿精囊、输精管及前列腺后方进行解剖，能够在较大程度上维持膀胱原有的固定关系及膀胱尿道区域的压力传导机制，膀胱尿道角亦能得到良好保留。因此，现有临床研究及实践经验均表明，后入路RARP在早期尿控恢复方面具有显著优势，尤其是术后数周至三个月内，患者恢复速度往往较快，这对于改善术后生活质量具有重要意义^[1]。

从肿瘤学结局角度审视，则需更为客观地评估。对于低危及部分中危患者，局限性前列腺根治性切除术后入路在切缘阳性率、生化复发控制等总体指标上可达到与前入路相近的肿瘤学控制效果^[2]。然而，对于高危及局部进展期前列腺癌，尤其是存在包膜外侵犯风险的患者，后入路面临的后外侧侵犯风险及神经血管束邻近侵犯风险均相对较大。若仍按照经典筋膜内后入路进行切除，可能增加切缘阳性风险。因此，后入路的关键并非固定地追求解剖结构保留或神经保留，而是应基于术前磁共振（MRI）、PSMA PET/CT、穿刺病理及肿瘤学风险特征，实施个体化的筋膜保留或筋膜外切除。

 综上所述，后入路RARP的核心价值并非仅在于尿控恢复快，而是在精准影像及风险评估指导下，重新平衡前列腺癌根治术中肿瘤学彻底性与功能保留这两大目标。当然，该术式并非适用于所有患者及所有术者的万能方案。对于高危或局部进展期前列腺癌患者，术前精准评估、手术平面的合理选择及术者经验至关重要。唯有在严格筛选患者、明确切除边缘的前提下，后入路RARP方能真正体现其临床优势。

吴波教授认为，这是高危局限性前列腺癌治疗中极为核心的问题。对此类患者，治疗决策不应简化为手术或内科治疗的二选一，而应确立以患者长期生存获益为目标的综合治疗理念。高危局限性前列腺癌的肿瘤生物学行为更具侵袭性，包膜外侵犯、精囊侵犯、淋巴结转移及术后生化复发风险均显著增高，单纯依赖某一种治疗手段往往难以达到理想效果。外科手术解决的是局部肿瘤负荷及病理分期问题，内科治疗解决的是潜在微转移及系统性控制问题，两者并非对立关系，而是互补关系。在临床实践中，可从以下三个层面进行个体化权衡：

第一，肿瘤学风险的精准评估。对于影像学提示病灶局限、无明确远处转移、预期寿命较长且身体条件允许耐受手术的高危患者，根治性前列腺切除术仍具有重要价值。手术不仅可最大限度去除原发灶，还能提供完整的病理信息，包括T分期、切缘状态、淋巴结状态及肿瘤负荷。这些信息对于后续是否需要辅助放疗、早期挽救性放疗、雄激素剥夺治疗（ADT）及雄激素受体通路抑制剂（ARPI）强化治疗具有关键指导意义。

第二，功能保留与肿瘤安全边界之间的精准平衡。高危患者不应盲目追求神经保留或功能保留。吴波教授强调，对于影像学和穿刺提示高风险侧，宁可选择更宽的筋膜外切除平面，优先保障切缘安全；低风险侧则可依据MRI、PSMA PET/CT、穿刺阳性部位及肿瘤负荷，进行选择性筋膜保留或神经保留。功能保留并非"全保"或"不保"的二元选择，而是基于风险分层的精准保留。后入路筋膜外RARP的价值正在于此——其可在扩大切除层面提高肿瘤学安全性的同时，尽可能维持膀胱原位解剖结构及尿控相关的压力传导机制，从而降低高危患者术后功能损失。

第三，围手术期内科治疗的前置整合。对于高危局限性或局部进展期前列腺癌患者，术后是否需要进一步治疗，不能依据单一指标判断，而应综合病理T分期、切缘状态、淋巴结情况、术后PSA是否降至不可测水平、Gleason评分及PSA动力学等多维度信息。若术后PSA持续阳性，或存在T3以上分期、切缘阳性、淋巴结阳性等高危因素，应尽早纳入放疗及内分泌治疗，必要时考虑新型内分泌治疗强化。关键在于，不要等到疾病明显进展时才进行补救，而应根据复发风险实施有效的前移干预。

 因此，高危局限性前列腺癌个体化治疗的核心并非单纯比较手术与内科治疗孰优孰劣，而是要回答三个关键问题：该患者是否可通过手术获得良好的局部控制？手术中哪些结构必须切除、哪些结构可以保留？术后是否应及时联合系统治疗以降低复发风险？结合手术经验，吴波教授倾向于将手术视为高危局限性前列腺癌患者综合治疗的重要起点。通过精准影像学评估及个体化手术平面设计，尽可能实现局部根治，并基于术后病理及PSA反应进行动态决策，适时联合ADT、ARPI或放疗等策略，方能在追求更好肿瘤学控制的同时，保障患者生活质量。

吴波教授指出，在晚期前列腺癌进入长生存时代后，外科医生在MDT中的角色并未被削弱，而是需要重新定位与升级。谈及晚期前列腺癌，更多强调系统治疗，尤其是ADT、PARP抑制剂、化疗、ARPI及放射核素治疗等。针对晚期前列腺癌易出现的骨转移问题，骨靶向治疗也占据着核心地位，临床应用应秉持“尽早介入”的原则，确诊骨转移就要开始使用^[3]，而非待症状出现后才启动。以RANKL抑制剂地舒单抗为代表的骨靶向药物的核心价值在于预防和延缓骨相关事件（SREs）的发生，从而避免患者遭受严重并发症的长期困扰。

随着这些治疗手段的不断进步，患者生存期和生活质量都得以优化。但正因为患者生存时间更长，临床关注的重点不能仅限于肿瘤是否被控制，还必须重视长期治疗过程中的排尿功能、疼痛、局部进展风险、生活质量及后续治疗空间。因此，外科医生在晚期前列腺癌中的价值不应局限于"能否手术"，而应参与到患者的全程管理及局部问题解决之中。吴波教授认为，外科医生在MDT中至少承担三个重要角色：

其一，局部肿瘤负荷控制的决策者之一。对于部分寡转移及低瘤负荷患者，在系统治疗有效的基础上，是否需要对原发灶实施手术或放疗，或对转移灶进行局部治疗，是MDT中的关键议题。外科医生的作用在于判断患者是否具备局部治疗价值、手术能否安全实施、是否能够降低局部进展、出血、梗阻及疼痛等风险。外科治疗不再是孤立的根治手段，而是综合治疗中的关键局部治疗模块。

其二，生活质量的维护者。晚期前列腺癌患者长期生存后，临床关注点逐渐从"活多久"转向"活得怎么样"。前列腺原发灶进展导致的排尿困难、血尿、尿潴留、输尿管梗阻，骨转移相关疼痛，以及治疗相关的泌尿系统并发症，均会严重影响患者生活质量。外科医生在处理尿路梗阻、局部并发症、姑息性手术、内镜治疗、导尿管或支架管管理等方面具有不可替代的经验。MDT讨论不能仅聚焦药物方案，还应提前预判并干预这些局部事件。

其三，全程治疗决策的参与者和整合者。当前晚期前列腺癌的治疗日益复杂，患者可能经历ADT、ADT联合ARPI、化疗、靶向治疗、核素治疗及放疗等多个阶段。外科医生不能仅在需要手术时才出现，而应从初诊开始即参与风险分层、影像解读、病理判断、局部治疗时机选择及后续随访。尤其在PSMA PET/CT等精准影像广泛应用的背景下，更需根据肿瘤负荷、转移部位、系统治疗反应及患者身体状况，动态判断是否存在局部干预的窗口期。因此，在MDT时代，外科医生的定位应从传统手术执行者转变为局部治疗的决策者、并发症的管理者及患者长期生存的守护者。

当然，必须保持清醒认识：晚期前列腺癌的基础治疗仍是系统治疗，外科手术不能替代内科治疗。对于晚期患者，外科干预必须建立在严格筛选、充分评估及MDT共同决策的基础之上。并非所有晚期患者都适合手术，也并非所有局部治疗都能带来生存获益。真正合理的模式是在系统治疗有效控制全身病灶的基础上，选择合适的患者、合适的时机及合适的局部治疗方式，使肿瘤控制与生活质量达到最优平衡。

 一言以蔽之，在晚期前列腺癌长生存时代，外科医生不应只问"这个患者能不能手术"，而应思考"在患者全程治疗路径中，外科局部干预能否帮助他活得更久、活得更好"——这才是MDT团队中外科医生最重要的新定位。

山西医科大学第一医院泌尿外科前列腺癌亚专业团队，长期致力于前列腺癌的早期筛查、精准诊断、规范化治疗及全程管理。团队由曹晓明主任领衔，在前列腺癌综合治疗领域深耕多年，依托多学科协作模式，为患者提供从影像评估、穿刺诊断、手术治疗，到术后随访、内分泌治疗及晚期综合治疗的一站式诊疗方案。

在手术治疗方面，团队已形成鲜明的技术特色。曹晓明主任和吴波副主任医师带领团队常规开展机器人辅助前列腺癌根治术，手术量位居全省首位，在省内外享有良好声誉。针对不同肿瘤分期、肿瘤位置及患者功能需求，团队尤其重视手术方案的个体化选择。团队在传统技术基础上，重点开展个体化后入路机器人前列腺癌根治术，并根据肿瘤风险选择筋膜内、筋膜间或更加充分的筋膜外切除，在保障肿瘤控制的同时，尽可能兼顾术后尿控恢复和生活质量。

前列腺癌治疗并非“千人一方”。我们的目标，是为每一位患者制定更加精准、更加规范，也更有温度的治疗方案。