李琦教授：外科干预在前列腺癌骨转移MDT模式中的角色演变与现状解析

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前列腺癌是我国男性常见的恶性肿瘤之一，发病率呈持续上升趋势^[1]。骨骼是前列腺癌最常见的远处转移部位，超过90%的晚期前列腺癌患者会发生骨转移，初诊时即伴有骨转移者亦不在少数^[2]。骨转移不仅导致剧烈骨痛、功能障碍，更通过病理性骨折、脊髓压迫等骨相关事件（SRE）显著增加死亡风险^[3,4]。近年来，随着新型内分泌药物、骨靶向药物及放射性核素治疗的不断涌现，前列腺癌骨转移的治疗格局已发生深刻变化。在这一背景下，多学科诊疗（MDT）模式通过整合泌尿外科、骨科、肿瘤内科、放疗科及影像科等多学科资源，成为优化患者全程管理的核心策略^[5]。外科干预作为MDT体系中的重要一环，其角色定位正从单纯的姑息性对症处理，向与系统治疗协同、改善患者整体预后的方向演变。鉴于此，【肿瘤资讯】特邀运城市中心医院李琦教授，基于循证证据及中国前列腺癌骨转移诊疗现状，系统阐述外科干预在MDT模式中的角色定位、协同逻辑及现存挑战，以期为临床实践提供参考。

李琦

主任医师

泌尿外科主任，主任医师，中共党员
山西省医学会泌尿外科专业委员会副主任委员
山西省医师协会泌尿外科医师分会副会长
山西省抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会副主任委员
山西省老年医学学会泌尿外科分会副会长
山西省性学会泌尿外科专业委员会副主任委员
山西省健康管理学会男性泌尿生殖健康管理专业委员会副主任委员
中国抗癌协会男性生殖系统肿瘤专业委员会委员
中国性学会性医学及前列腺专业委员会委员
运城市医学会泌尿外科及男科专业委员会主任委员
运城市泌尿外科专业医疗质量控制部主任

前列腺癌骨转移的疾病负担与外科干预的应用价值

前列腺癌骨转移好发于骨盆、脊柱等中轴骨及股骨等承重骨，其病理特征以成骨性改变为主。然而，这种病理性的成骨过程导致骨内部结构紊乱，反而使骨骼脆性显著增加，更易发生病理性骨折^[6]。SRE包括病理性骨折、脊髓压迫、需要放疗或手术的骨事件，是加重患者痛苦、降低生活质量并导致死亡风险进一步攀升的关键因素。研究表明，发生SRE的前列腺癌患者死亡风险较未发生者增加67%，且SRE的发生与巨额医疗支出密切相关^[4]。

在前列腺癌骨转移的综合管理中，外科手术主要涵盖三大应用领域：骨骼并发症的急症处理、骨稳定性重建以及原发灶减瘤^[7]。在急症处理方面，针对脊髓压迫、病理性骨折等危及患者生命或功能的紧急情况，外科手术可迅速减压、解除神经压迫，挽救神经功能，避免截瘫等灾难性后果。在骨稳定性重建方面，通过内固定术、椎体成形术、人工关节置换术等恢复骨骼机械稳定性，可有效缓解疼痛、恢复活动能力，并避免长期卧床引发的肺部感染、深静脉血栓等严重并发症。Mirels评分系统可有效评估长骨病理性骨折风险，指导预防性内固定的实施，评分≥8分者应积极考虑手术干预；预防性内固定较骨折后手术更简单、安全，能显著降低围手术期风险^[8]。对于脊柱转移灶，Tomita评分等工具也有助于指导手术范围的选择（姑息性手术 vs 切除性手术 vs 保守治疗）^[9]。此外，在原发灶减瘤方面，减瘤性根治性前列腺切除术（cRP）适用于那些原发灶可切除、对全身治疗反应良好且体能状态良好的患者。针对这类特定患者，cRP有望减轻患者肿瘤负荷、增强全身治疗的疗效并改善生存预后^[10]。需要指出的是，目前外科干预在前列腺癌骨转移中的角色仍以姑息性和支持性为主，旨在改善生活质量和预防严重并发症，其直接肿瘤学获益的证据仍在积累中。

MDT模式下外科干预的角色演变与协同模式

前列腺癌骨转移的诊疗涉及多个学科，单一科室往往难以全面评估和管理，MDT是打破学科壁垒、优化骨转移患者管理的关键。因此，建立以患者为中心、涵盖多学科资源的MDT团队，是实现骨转移规范化诊疗的必由之路。其中，外科干预的角色已从“局部控灶”拓展至“全身协同”。

在MDT框架下，各专科分工明确又紧密协同。肿瘤内科治疗是前列腺癌骨转移全病程的基石，可有效抑制全身肿瘤活性。与此同时，骨靶向药物（地舒单抗、唑来膦酸等）是预防SRE的核心手段。COU-AA-302研究事后分析显示，与未使用骨靶向治疗相比，联合使用骨靶向治疗可降低转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）患者25%的死亡风险，并显著延缓疼痛进展及体能状态恶化^[11]。STAMPEDE试验长期随访数据也表明，在转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）患者中，骨靶向药物联合ADT可降低64%的骨折风险^[12]。外科干预通过与内科治疗紧密衔接，在系统治疗控制原发灶的同时，确保骨转移灶的局部稳定，为患者持续接受全身治疗提供保障。

放疗科与核医学科则在局部“止痛与控灶”中发挥精准打击作用。外放疗（EBRT）可有效缓解骨痛，放射性核素镭-223治疗不仅能够靶向杀伤骨转移灶，还可显著延长mCRPC患者总生存期^[13]。值得注意的是，镭-223治疗期间联合骨靶向药物可协同增效，进一步延长患者生存^[14]。外科与放疗的协同体现在：对于存在病理性骨折高风险的病灶，外科先行恢复稳定性，可为后续放疗创造更安全条件；而对于放疗后仍存疼痛或稳定性不足的病灶，外科手术可作为有效补救。

MDT模式下的骨转移管理应贯穿“评估—决策—维持”全程。在评估期，影像科通过骨扫描、CT、MRI或PSMA PET-CT评估骨转移范围；泌尿外科与骨科联合评估病理性骨折风险及脊髓稳定性，筛选需要外科干预的高危人群。在决策期，肿瘤内科制定系统治疗方案，同时尽早启用骨靶向药物；骨科/放疗科对高危病灶进行预防性或治疗性局部干预；泌尿外科处理原发灶并发症，解除尿路梗阻等威胁。在维持期，定期监测前列腺特异性抗原（PSA）及影像学变化，长期规律应用骨靶向药物，持续预防SRE发生，实现从“救急”到“防变”的全程覆盖。

骨转移MDT诊疗现状挑战与未来展望

尽管MDT模式的理念已获广泛认可，但我国前列腺癌骨转移的诊疗仍面临诸多挑战。《中国前列腺癌骨转移诊疗现状（蓝皮书）》显示，我国三四线城市医院前列腺癌MDT开展比例仍较低，且骨科等关键科室参与率不足，导致部分患者诊断延误、治疗方案欠优化^[15]。此外，临床实践中骨靶向药物使用率偏低，mCRPC患者中仍有约32%未接受骨靶向治疗，mHSPC患者未使用率近70%；且存在明显启用延迟，多数患者在出现骨痛或SRE后才开始用药，而非在确诊骨转移时即刻启动。同时，部分医师对寡骨转移、非承重骨转移患者的SRE风险认识不足，导致外科干预和骨靶向治疗欠积极，约半数接受骨科手术的患者在完全无症状情况下直至发生病理性骨折后才被确诊。因此，临床医生在随访阶段有必要对所有前列腺癌患者密切监测骨转移相关指标，结合临床检查及影像学评估，实现骨转移的早期发现和干预，寡骨转移、非承重骨转移及单纯抗肿瘤治疗患者也需重视SRE 风险。骨转移确诊后需尽早启动骨靶向药物治疗，并规范骨靶向药物使用。

外科干预在前列腺骨转移MDT模式中承担着急症处理、骨稳定性重建和原发灶减瘤的关键角色，其定位从单纯姑息支持向“全身协同”演变。通过整合外科、肿瘤内科、放疗科等多学科资源，建立覆盖评估、决策、维持全周期的协同逻辑，可最大程度降低SRE风险、改善患者生活质量。当前，我国仍需加强MDT规范化建设，规范化骨靶向药物的使用，把握外科干预最佳时机，以推动前列腺癌骨转移诊疗水平的全面提升。

参考文献

[1] Han B, Zheng R, Zeng H, et al. Cancer incidence and mortality in China, 2022[J]. J Natl Cancer Cent, 2024, 4:47-53.
[2] Gandaglia G, Karakiewicz PI, Briganti A, et al. Impact of the site of metastases on survival in patients with metastatic prostate cancer[J]. Eur Urol, 2015, 68:325-334.
[3] Broder MS, Gutierrez B, Cherepanov D, et al. Burden of skeletal-related events in prostate cancer: unmet need in pain improvement[J]. Support Care Cancer, 2015, 23:237-247.
[4] Sathiakumar N, Delzell E, Morrisey MA, et al. Mortality following bone metastasis and skeletal-related events among men with prostate cancer: a population-based analysis of US medicare beneficiaries, 1999—2006[J]. Prostate Cancer Prostatic Dis, 2011, 14:177-183.
[5] 中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会, 中国临床肿瘤学会前列腺癌专家委员会, 中国肿瘤医院泌尿肿瘤协作组, 等. 泌尿男生殖系统肿瘤多学科团队诊治组织与实施规范中国专家共识(2020年版)[J]. 中国癌症杂志, 2020, 30(4):313-320.
[6] Roudier MP, Morrissey C, True LD, et al. Histopathological assessment of prostate cancer bone osteoblastic metastases[J]. J Urol, 2008, 180(3):1154-1160.
[7] Boopathi E, Birbe R, Shoyele SA, et al. Bone Health Management in the Continuum of Prostate Cancer Disease. Cancers (Basel). 2022 Sep 2;14(17):4305.
[8] Mirels H. Metastatic disease in long bones. A proposed scoring system for diagnosing impending pathologic fractures[J]. Clin Orthop Relat Res, 1989, (249):256-264.
[9] Wick JB, Kalistratova VS, Jr DP, et al. A Comparison of Prognostic Models to Facilitate Surgical Decision-Making for Patients With Spinal Metastatic Disease. Spine (Phila Pa 1976). 2023 Apr 15;48(8):567-576.
[10] Ragam R, Chua KJ, Wei J, Aron M. Cytoreductive Radical Prostatectomy in Men with De Novo Metastatic Prostate Cancer. Urol Clin North Am. 2026 May;53(2):273-283.
[11] Saad F, Shore N, Van Poppel H, et al. Impact of bone-targeted therapies in chemotherapy-naive metastatic castration-resistant prostate cancer patients treated with abiraterone acetate: post hoc analysis of study COU-AA-302[J]. Eur Urol, 2015, 68:570-577.
[12] Fukuokaya W, Mori K, Urabe F, et al. Bone-Modifying Agents in Patients With High-Risk Metastatic Castration-Sensitive Prostate Cancer Treated With Abiraterone Acetate. JAMA Netw Open. 2024;7(3):e242467.
[13] Parker C, Nilsson S, Heinrich D, et al. Alpha emitter radium-223 and survival in metastatic prostate cancer[J]. N Engl J Med, 2013, 369(3):213-223.
[14] Saad F, Carles J, Gillessen S, et al. Radium-223 and concomitant therapies in patients with metastatic castration-resistant prostate cancer: an international, early access, open-label, single-arm phase 3b trial[J]. Lancet Oncol, 2016, 17:1306-1316.
[15] 中华医学会泌尿外科学分会. 中国前列腺癌骨转移诊疗现状(蓝皮书)[J]. 中华泌尿外科杂志, 2025, 46(11):801-815.