王建文教授：前列腺癌骨转移高危人群的识别筛查及骨靶向药物应用时机探索

王建文教授首先分享了一例令其印象深刻的临床病例。该患者为60余岁男性，因严重腰痛、行走困难就诊，排尿症状却不明显。经系统检查，患者前列腺质地坚硬，前列腺MRI示PI-RADS评分5分，骨扫描显示腰椎及骨盆多发骨转移，穿刺活检病理为Gleason评分8分，同时伴有碱性磷酸酶及血钙水平异常。该患者属于转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC），虽年龄较轻且有手术意愿，但多发骨转移状态下根治性手术需极为慎重，最终选择外放疗联合ADT的综合治疗方案。至今随访已近五年，患者行走自如，腰痛症状明显缓解。

 通过这一病例及长期临床实践，王建文教授总结指出，前列腺癌骨转移的高危人群具有以下特征：Gleason评分≥8分、血清总前列腺特异性抗原（tPSA）水平＞10 ng/mL、碱性磷酸酶或血钙水平异常。前列腺癌骨转移发生率在实体瘤中位居前列，因此临床需高度警惕。在筛查策略上，王建文教授建议，对于高危人群，无论患者是否存在明显骨痛症状，除常规PSA检测、直肠指检（DRE）及前列腺MRI外，都应积极推荐全身骨扫描检查。结合PSA动态变化、碱性磷酸酶、血钙等生化指标及影像学评估，有助于实现骨转移的早期发现与干预，从而延缓或降低骨相关事件（SREs）的发生风险。SREs包括病理性骨折、脊髓压迫、需接受骨放疗或骨手术等，严重影响患者生活质量与生存预后，早期识别高危人群是防控SREs的关键。

王建文教授指出，前列腺癌骨转移具有鲜明的病理特征：约70%~80%为成骨性病变，20%~30%为溶骨性病变。成骨性转移的特点在于其临床表现较为隐匿，部分患者即便已发生全身多发骨转移，甚至骨扫描已提示类似骨折的病变，仍可能无明显疼痛症状。这一特性导致患者乃至部分临床医师对骨转移的认知不足，往往等到出现明显骨痛甚至功能障碍时才予以重视，但这其实是一个临床误区。此外，中国前列腺癌患者的临床特点显示，骨转移发生率高、就诊时间偏晚、初诊时PSA水平高且Gleason评分高，这也更凸显了骨转移早期评估与干预的必要性。

在局部干预方面，当患者出现病理性骨折、脊髓压迫或发生骨折风险较高时，外科手术的价值尤为突出。王建文教授强调，此时应及时请骨科团队会诊，核心目的在于评估骨骼稳定性并决定是否需要手术干预。对于已发生或高危发生病理性骨折、脊髓压迫的患者，骨科可通过内固定、骨水泥填充（椎体成形术）等专科手术手段稳定骨骼结构、恢复神经功能、缓解疼痛。因此，前列腺癌骨转移的诊疗需要强调MDT模式。

在MDT协作层面，王建文教授介绍，其所在团队数年前已常规开展前列腺癌MDT讨论，涵盖泌尿外科、肿瘤内科、影像科、放疗科及病理科。但针对骨转移患者的复杂需求，现有的MDT团队应进一步扩展，邀请骨科、核医学科、营养科及口腔科等学科加入。通过多学科整合，可全面提升骨转移的早期诊断准确率、综合治疗方案的规范化制定，以及对疗效和SREs风险的动态评估，真正实现从“治疗前列腺癌的同时兼顾骨转移”向“前列腺癌与骨转移一体化全程管理”的转变。

王建文教授坦言，作为一名外科医生，其个人临床偏好一度更侧重于局限性或局晚期前列腺癌的根治性手术（腹腔镜或机器人辅助前列腺癌根治术）。然而，临床实践中接诊的晚期患者比例更高，高Gleason评分、高PSA伴多发骨转移的mHSPC患者日益常见。结合骨靶向药物在临床的应用日益广泛，这促使他对骨转移管理的理念发生了深刻转变：从过去的重视不足，到如今强调在mHSPC阶段即早期启动骨靶向治疗。

王建文教授分享了一例极具警示意义的病例。该患者约80岁时因前列腺癌伴骨转移在外院接受外放疗，治疗后病情控制尚可，但患者依从性较差，未规律随访及接受规范的骨靶向治疗。两年后复诊时，PSA已飙升至7000 ng/mL以上，骨转移负荷显著增加。经重新启动ADT联合阿比特龙及骨靶向药物的系统治疗后，PSA降至20 ng/mL左右。尽管未能达到理想深度，但对于82岁高龄患者而言，病情已获有效控制，且关键之处在于：尽管患者已发生多发骨转移，但自规范使用骨靶向药物后，患者未再出现病理性骨折、脊髓压迫或需接受骨放疗/手术等SREs。这一病例深刻说明，骨靶向药物的启动不宜滞后，早期干预可有效延缓SREs发生，维持患者生活质量。

在药物选择方面，王建文教授回顾了骨靶向药物的迭代历程：从早期的帕米膦酸二钠，到唑来膦酸，再到如今靶向RANKL通路的地舒单抗。地舒单抗通过阻断破骨细胞表面的RANK与成骨细胞分泌的RANKL之间的结合，抑制破骨细胞活化，从而发挥骨靶向作用。其临床优势在于靶向性强，且相关不良事件（如下颌骨坏死、低钙血症）的发生率较传统双膦酸盐显著降低，但仍需引起重视。临床使用中，应定期监测血钙、PSA、睾酮及肾功能等生化指标，并建议患者同步补充钙剂（如碳酸钙）及维生素D3，以预防低钙血症。这一点在老年患者、长期使用内分泌治疗的患者中尤为重要，因上述因素均可加剧钙流失与骨质疏松。

更具前瞻性的是，王建文教授对骨靶向药物的全身抗肿瘤作用机制表达了期待。他指出，前列腺癌素来被视为“免疫冷肿瘤”，免疫治疗进展相对缓慢。最新研究提示，骨转移灶可通过骨桥蛋白（OPN）等通路营造免疫抑制微环境，甚至使骨外病灶也呈现“冷肿瘤”特征^[1]。而地舒单抗等靶向RANKL的药物，除保护骨骼外，还可能通过降低血清OPN白水平，重塑肿瘤免疫微环境，恢复患者对免疫治疗的敏感性。尽管此类研究尚属探索阶段，但已为骨靶向药物在前列腺癌治疗中的应用开辟了全新的想象空间。

王建文教授最后总结强调，骨靶向药物的应用理念需要更新：对于mHSPC伴骨转移的患者，应尽早启动骨靶向治疗，实现“治疗前移”，而非等到患者出现骨痛或SREs后再被动应对；进入mCRPC阶段后，则更需强化骨靶向药物的规范应用。临床医生和患者对长期用药的安全性顾虑（如低钙血症、下颌骨坏死）可通过定期监测、早期补钙及口腔卫生管理来有效防控，不必因噎废食。