专家精研｜王强主任踏老视精准医疗之路，克年龄相关性调节不足屈光不正难题

编者按

眼科“六会”合一，新年共谋发展！2025年1月3日-5日，“国家眼部疾病临床医学研究中心创新转化大会”“2024年全身性疾病相关眼病研讨会”“2024年浙江省眼科超声学会年会”“2024年全国眼科生物测量与影像评价研讨会”“2024年温医大眼视光临床年会”和“2024年温州市眼科年会”系列学术会议于浙江温州隆重召开。此次会议的联合举办不仅促进了不同专业背景的眼科专家之间的交流与合作，也为推动眼科领域的创新发展和临床实践提供了宝贵的平台。

在1月5日的温州市医学会眼科学术年会上，王强主任带来了《年龄相关性调节不足屈光不正患者的筛选、评估及手术设计方案的选择》主题演讲。伴随人口老龄化，老视问题日益凸显，全球受影响人口数量剧增。而针对伴年龄相关性调节不足的屈光不正人群，激光角膜屈光手术的术前、术中、术后各环节都需精细把控。从患者的严格筛选，包含详细的适应症与禁忌证；到精准评估，涉及多项重点及个性化检查；再到多样化手术方式抉择，以及不同方案下应注意的问题、处理对策，乃至术前谈话要点、术后处理与疗效评估，均有严谨且科学的阐述。这一系列知识要点，不仅助力眼科医生提升专业技能，更为改善此类患者视觉质量、提高满意度指明方向，开启眼科精准医疗新篇章。

PART.01

老视现状

老视的分期包括老视前期（35~45岁）、老视早期（45~52岁）、老视期（>52岁）。而目前全球有近四分之一人口受老视的影响。到2030年，因人口老龄化，全球将约有21亿老视人群；若包括年龄相关性调节不足者，则罹患老视的人口比例将会更高。

PART.02

患者的筛选

(一)

适应症

1、年龄约40岁，伴年龄相关性调节不足的屈光不正（近视、远视及散光）。

2、建议矫正屈光不正度数

（1）双眼近视及单眼视方案：近视度数≤8.00D，散光度数≤3.00D，远视度数≤3.00D；

（2）优化单眼视方案：近视度数≤6.00D，散光度数≤3.00D，远视度数≤3.00D。

3、心智健康，对所选择的手术设计方案有正确的认知，对手术疗效有合理的期望。

(二)

禁忌证

1、绝对禁忌证

（1）非年龄相关性调节不足者。

（2）其余同激光角膜屈光手术觉得禁忌证

2、相对禁忌证

（1）年龄超过60岁或已出现年龄相关性白内障，但尚未明显影响视力。

（2）除年龄相关性调节不足外，存在调节参数紊乱、集合不足等双眼视功能明显异常。

（3）存在明显不规则角膜散光。

（4）其余同激光角膜屈光手术相对禁忌证。

PART.03

患者的评估

(一)

重点检查项目

视力及验光检查
主视眼测定
双眼视功能检查
干眼检查
眼前节裂隙灯显微镜检查
玻璃体和眼底检查
角膜地形图和角膜断层扫描图检查
瞳孔检查

(二)

个性化检查项目

1、双眼近视方案：该方案的术前检查重点是双眼试戴眼镜模拟评估。

2、单眼视及优化单眼视方案

（1）完成显然验光后，可参考图 1 在综合验光仪上行单眼视耐受性检查（双眼屈光参差耐受性检查度数约为+1.50 D）。

（2）根据单眼视耐受性检查结果行双眼试戴眼镜模拟评估，推荐使用角膜接触镜。

（3）拟采用优化单眼视方案时，在完成上述单眼视耐受性检查和双眼试戴眼镜模拟评估的基础上，还须了解角膜前表面波阵面像差情况，尤其球差。

(三)

禁忌证条件允许时建议检查以下项目

全眼的主观和客观视觉质量检查。
检查和绘制离焦曲线。
角膜生物力学检查。
眼前节及后节相干光层析成像术检查。
角膜内皮显微镜检查。
超声生物显微镜检查。

PART.04

手术方式

年龄相关性调节不足及老视的矫正

● 非手术方法：配戴框架眼镜和角膜接触镜；

● 手术方法：按照手术部位，分为角膜、晶状体及巩膜。3种手术，现阶段较成熟的手术方法是前2种。

○ 晶状体手术：多用于55岁以上的老龄群体或晶状体密度增高、混浊影响视力者。

○ 角膜手术：适用于40岁左右老视前期至52岁处在老视早期的群体，晶状体依然较透明且存在部分调节功能，更适合角膜手术。

伴年龄相关性调节不足屈光不正的矫正

1、双眼近视方案：术后双眼轻度近视状态。

2、单眼视方案：术后单眼视状态，即主视眼为正视状态，非主视眼为轻度近视状态。

3、优化单眼视方案：术后优化单眼视状态，即主视眼正视状态，非主视眼为轻度近视状态，并引入一定程度的负球差。

（1）Q值调整模式

主视眼看远，目标屈光度数设计为平光，目标Q值与术前一致；
非主视眼看近，目标屈光度数可根据患者的需求及耐受度设计为约-1.50D。目标 Q值较术前改变-0.60，最高负值为-1.00。

（2）激光融合视模式

主视眼看远，目标屈光度数设计为平光；
非主视眼看近，目标屈光度数通常设计为约-1.50D；
若在术前双眼试戴眼镜模拟评估中，患者对该屈光参差度数难以耐受，则须进行适当调整；
按照实际测量的调节幅度并参照功能年龄设定球面像差值。

（3）混合双球面微单眼视模式

激光消融角膜成多焦点状态，即中央区设计为看近，周边区设计为看远。主视眼目标屈光度数为平光；
非主视眼为100%多焦点设计，目标屈光度数为-0.90D。多焦点所引入的球差数据源自与激光设备匹配的眼前节分析系统，自动生成补偿值。

4、术前双眼远视状态

建议按照睫状肌麻痹下验光屈光度数行激光角膜屈光手术进行矫正。主视眼目标屈光度数设定为平光，非主视眼目标屈光度数按实际需求进行个性化设计。

Q值调整优化单眼视方案

老视单眼视术后3个月双眼同时视视力的比较

老视单眼视术前Q值调整组与对照组像差的比较

老视单眼视术后Q值调整组与对照组像差的比较

PART.05

不同手术设计方案应注意的问题及处理方案

(一)

不同手术设计方案应注意的问题

1、双眼近视方案：适用于日常工作和生活，以视近需求为主，并能接受视远时戴镜；或术前长期保持双眼近视欠矫状态，以及不接受单眼视方案或不适应单眼视者。

2、单眼视及优化单眼视方案：适用于希望通过手术达到大部分时间全程摘镜的目的，并可耐受一定程度单眼视者。弱视、斜视以及既往接受过斜视手术为相对禁忌证。优化单眼视方案的相对禁忌证还包括瞳孔过大、过小以及不规则或无张力瞳孔。

(二)

不同术式术后问题处理方案

1、双眼近视方案

最主要的问题是远视力不满意，结合术前谈话所告知内容，进一步解释远视力和近视力的取舍，配戴合适的远用框架眼镜；
若上述处理无法解决远视力不满意问题或不能接受者，可酌情行补矫手术。

2、单眼视及优化单眼视方案

常规单眼视方案手术后最易出现的问题是双眼融合困难，其发生频度和程度随双眼屈光参差程度的增大而增加。优化单眼视方案可降低双眼融合困难的程度和发生频度，但由于引入了球差，部分患者可能抱怨术后视觉质量有一定程度下降。
处理方法：多数患者可逐渐适应并耐受，部分患者需要进行双眼平衡及脑知觉训练。明显不能耐受单眼视或因视觉质量明显下降而不能耐受者，可酌情再次行个性化手术进行矫正。

3、随时间近视力下降随着年龄增长、调节力进一步下降，可出现术后近视力逐年下降的现象。当影响生活和工作时，经与患者充分沟通，可给予进一步处理，但应遵循以下原则：

Ⅰ 配戴合适的老视矫正眼镜；
Ⅱ 再次给予加强角膜屈光手术，增强调节补偿疗效，患者筛选原则同本手术；
Ⅲ 对于老龄或晶状体混浊者，可考虑行晶状体摘除联合人工晶状体植入手术。

PART.06

术前谈话要点

详细了解患者的工作和生活习惯。
明确手术目的，建立合理的手术预期。
不同手术设计方案的基本原理及其优缺点。
手术的局限性，如术后早期远视力下降、远期效果波动以及随年龄增长和老视度数增加仍需配戴“老花镜”等。
强调术后同时使用双眼时，不必频繁比较双眼视力，以尽快适应单眼视。
强调术后仍可能需要戴镜，尤其开车时可能需要配戴矫正近视的眼镜。
强调无法适应单眼视状态的处理方法，可能需要二次手术治疗。
说明对日后行白内障摘除术、人工晶状体置换术可能的影响及处理方法。
手术可能出现的并发症及处理方法，包括增效手术。
术后注意事项。
签署手术知情同意书。

PART.07

术后处理与疗效评估

1、共性处理原则：同常规激光角膜屈光手术后处理原则。

2、个性处理原则

（1）干眼；

（2）角膜上皮功能障碍。

3、疗效评估项目

（1）视力；

（2）屈光度数；

（3）双眼视功能。

局部环孢素是屈光术前干眼

非常有效的治疗方法

1、TFOS DEWS II-屈光手术源性干眼治疗建议：

在手术前发现和治疗干眼是屈光手术源性干眼的最佳治疗方法。局部使用环孢素A被认为是非常有效的治疗方法；
但是不含防腐剂的人工泪液和凝胶、aQ 脂肪酸膳食、保持湿度>40-50%、泪小点栓以及自体血清滴眼液都是有益的辅助治疗方法。

2、0.05%环孢素滴眼液可作为屈光术前干眼的常规治疗方法：

Ambrósio R, et al.(2008)：对于准备进行屈光手术者，如果存在干眼症状或体征，即使仅为轻度疾病，也会常规使用0.05%环孢素滴眼液每天2次治疗，通常4-6周后复查，根据改善情况决定手术或继续治疗；
Rosenfeld SI.(2010)：局部抗炎治疗大幅提高了术前干眼治疗的成功率。0.05%环孢素滴眼液通过改变T细胞功能和调节眼表和泪腺的炎症反应来减轻干眼的炎症。它可以减少泪腺的破坏，从而增加泪液的产生，并增加神经反应能力。

结语

随着我国激光角膜屈光手术整体质量水平不断提升，对于伴年龄相关性调节力下降的屈光不正人群可根据其需求，经过严格筛选和评估，合理选择不同的设计方案进行规范化激光角膜屈光手术，以期有效提高该人群的术后视觉质量和满意度。

参考文献：

1.中国医师协会眼科医师分会屈光手术学组. 中国伴年龄相关性调节不足屈光不正患者激光角膜屈光手术专家共识（2021年） [J] . 中华眼科杂志, 2021, 57(9) : 651-657. DOI: 10.3760/cma.j.cn112142-20210523-00246.

2.李霞，毛凯波，王敏，董文卫，蔡劲锋.Q值调整联合单眼视LASIK治疗近视伴老视的疗效[J].中华眼视光学与视觉科学杂志，2021，23(03):192-198.

3.Jones L.et al.Ocul Surf 2017 Jul, 15(3) 575-62B.

4.Ambrósio R, et al. J Refracl Surg 2006 Apr.24(4) 396-407.

5.Rosenfeld SI.Int Ophthalmol Clin. 2010 Summer.50(3) 191-9.

■ 专家简介

王强

主任医师留德博士硕导

瑞安市人民医院眼科党支部书记、眼科教研室主任、眼科副主任、眼科屈光手术中心负责人。温医大学术型硕导，国家公派德国海德堡大学眼科学博士，德国弗赖堡大学附属医院眼科访问学者，中国医药教育协会智能医学眼科学组委员，浙江省医学会眼科学分会青年委员，美国眼科白内障及屈光学会会员，德国David J Apple 国际眼科实验室Research Fellow，温州市551人才，瑞安市十大杰出青年及首届云江英才海外精英计划人才浙江省优秀青年眼科医生，瑞安市名医生，获得德国蔡司全飞秒科普品质认证、全飞秒手术医生认证双认证。