DRG即疾病诊断相关分组，是一种按疾病诊断相关组分类的医保支付方式。其实质上是一种病例组合分类方案，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。通俗来说，DRG付费就是将临床过程相似、资源消耗相近的疾病划分为一个组，进行打包付费，不再像以前那样一项项按项目付费。 眼科的全称是“眼病专科”，是研究发生在视觉系统，包括眼球及与其相关联的组织有关疾病的学科。眼病类型多，不同疾病适合的手术方式也不同，因此手术治疗方式也非常之多。2019年-2020年，国家医保局先后发布《疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案》以及《医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案》，为眼科学分组提供了统一标准和指南，一定程度上减轻了患者经济负担，降低了治疗成本。 近年来，随着技术的不断进步，眼科治疗手段也在不断更新，微创和联合手术等高精尖技术不断突破，促使患者恢复期大幅缩短。同时，眼病类型较多，对分组方案的更新和内容延伸提出了新的要求。相对而言，1.1版本的分组方案很难满足实际的临床需求。 一是核心疾病诊断相关组数量太少。眼学科分为角膜病科、白内障科、青光眼科、眼底病科、眼外伤科、眼肌科、眼整形科等亚专业科室，而1.1版CHS-DRG分组方案显然难以匹配目前眼学科各专业组的学科现状。 二是分组模式比较简单，忽视临床现状。近年来，眼科手术快速更新迭代，联合手术技术迅速发展，更能应对病情的复杂性，满足患者的健康需求。比如，部分患者眼底病变合并白内障可以采用联合手术方式一次性解决病灶，青光眼合并白内障患者首选“青白联合手术”也可以一次性解决病灶。但1.1版CHS-DRG分组方案的眼科部分仅通过主诊断和主要手术来驱动分组，未在付费模式中体现配合手术方式的重要作用，一定程度上可能会抑制一些前沿联合手术技术的开展。 为确保医保支付与临床相适应，DRG技术标准的编制充分听取临床意见。在2.0版本的论证过程中，也确实遇到了数据统计与学科之间的激烈碰撞，对于学科提出的意见与建议，基本采用接受的方式予以回应，按眼科学的发展规律与中国实际情况，进一步细化了眼学科的ADRG分组方案。 一是优化分组。在ADRG的组数方面，由原来的8个分组，调整为11个。其中，增加了4个核心ADRG组，删除了不符合中国眼学科发展现状的“CB2-虹膜手术”病组。调整后，各ADRG组与眼学科的各亚专科基本实现了清晰的对应关系，减少了DRG与学科不匹配的情况。 二是角膜移植手术单独成组。并将其作为眼学科DRG分组的首位ADRG组，体现角膜移植手术的高权重与技术难度。 三是增加2个联合手术分组。眼底病合并白内障疾病和青光眼合并白内障疾病已经是我国比较常见的眼病，通常采用一次性联合手术方案解决患者需求。增加联合手术的分组对患者、医保、医院和学科都是极为有利的。 四是删除“CB2-虹膜手术”。目前，眼科疾病很少单纯通过虹膜手术进行治疗，听取临床专家的意见，2.0版分组方案将“CB2-虹膜手术”的相关手术并入“CB6-视网膜、虹膜及晶状体以外的内眼手术”，比如玻璃体、视网膜、脉络膜手术。 同时，根据以上调整，将新ADRG组的代码分别进行了调整。 2.0版本的ADRG组进行了较大的调整，进一步靠近中国眼学科的发展现状与未来。调整变化详情见表1。 表1.CHS-DRG新版ADRG与原ADRG的比较详情 简言之，随着社会变化和学科技术的进步，必然引发病例特征的调整，CHS-DRG支付体系必须不断进行匹配适应，才能保持医保基金良性运转。因此，DRG发展是和医学进步绑定在一起，永远在路上的动态过程，未来可期。 来源 | 中国医疗保险 编辑 | 符媚茹 高鹏飞 热点文章 • DRG/DIP付费2.0版如何落地？国家医保局3场解读会提出6条建议 • “2.0版”vs“1.0版”：泌尿生殖系统DIP病种成组逻辑更清晰 • 医保付费新纪元：DRG2.0版分组逻辑与升级亮点解析
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