【4168】徐辉教授：前列腺癌外科精准施治与骨靶向药物重塑前列腺癌治疗格局

前入路手术行已成为根治性前列腺切除手术的经典方式，但术后部分患者需要长期使用尿不湿。为达更加微创，更好功能恢复的效果，一种全新的机器人手术入路——保留Retzius间隙的机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术（RS-RARP）术式经不断探索后被正式提出，即在膀胱后方、直肠前方道格拉斯窝打开腹膜，将前列腺完整切除，这一术式（RS-RARP）一般习惯称为后入路的根治性前列腺切除手术。

这一技术模拟了最早期的经会阴入路前列腺切除手术，经筋膜内或筋膜外层面进行前列腺切除，由于其完整保留前室重要结构，并且更多的保留膀胱颈肌肉，术后可达到良好的尿控。目前多个研究显示，RS-RARP在即刻尿控，术后3个月，术后6个月尿控优于传统的RARP^[1]。至2020年，欧洲泌尿外科学会（EAU）前列腺癌诊疗指南已推荐后入路手术作为前列腺癌手术方式之一。

RS-RARP对于术后即刻尿控和早期尿控有明显的优势，但从标准的前入路手术转向经后入路手术，术者往往面临着手术空间狭小、手术解剖标志少和手术习惯改变的困难，所以目前欧洲仅有10%的泌尿外科医生开展后入路前列腺癌手术，我国开展后入路手术的中心和医生较少，常规开展此术式的中心的更少。而徐辉教授所在的中心于2023年开始实施RS-RARP手术，到目前为始已完成近200余例手术，现常规开展此入路手术。在RS-RARP手术实践中，徐辉教授通过对后入路手术的实践与思考，提出了后入路前列腺分三层面的手术思路，并取得了良好的手术效果和优异的尿控疗效，术后早期尿控效果较前明显普通前入路机器人手术明显改善，部分病人实现拨管后即刻尿控，大部分病人1个月实现尿控，所有病人3个月内实现尿控。具体手术过程如下：

1. 打开腹膜。分离乙状结肠与盆腔的粘连，暴露道格拉斯窝 在直肠与腹膜反折处上方2cm处水平切开一长约5cm切口，寻找并显露输精管和精囊，沿其表面向下游离至输精管精囊入前列腺底部（图1）。

2. 分离前列腺与Denounvillier筋膜之间的后层面。利用Prograsp抓钳向上方提拉输精管，将观察镜改为30°向上，显露Denounvillier筋膜与前列腺融合处，钝性方法将Denounvillier筋膜向下剥离，进入前列腺与Denounvillier筋膜之间的后层面（筋膜内技术），沿此层面向两侧分离至侧平面处及前列腺尖部后方（图2至图4）。

3. 游离输精管，精囊腺。游离两侧输精管并离断，将精囊腺完整游离，双极电凝供应的血管（图5）。

4. 分离并进入前列腺的侧平面。将精囊腺牵向对侧，用电剪锐性+钝性方法，“小刀片”手法逐步至前列腺包膜表面的无血管区，将神经血管束向外侧推开，进入到筋膜内或筋膜外平面，沿前列腺的侧平面向前列腺尖部推进，并向前列腺前方游离（图6至图8）。

5. 分离至膀胱颈处，离断膀胱颈，游离前列腺侧平面后，向膀胱平滑肌向前方钝性分离，可见前列腺膀胱颈连接部形态，牵拉气囊确认后离断膀胱颈（图9）。

6. 分离并进入前列腺与前纤维基质带之间的前平面 ，沿前列腺包膜向下游离到前列腺尖部（图10）。

7. 离断尿道，将前列腺旋转，沿后方、侧方前列腺包膜游离至尖部，仔细辨别前列腺尖部，用剪刀离断尿道，移除标本（图11、图12）。

8. 缝合膀胱颈与尿道。用3-0 5/8弧双针倒刺线，从膀胱颈12点开始，向两侧分别吻合尿道，至6点处打结，吻合完成后更换尿管。注水100ml，确认无漏尿（图13）。

9. 关闭腹膜。用3-0 1/2弧倒刺线关闭腹膜（图14）。

10. 标本装袋、检查术野和止血、取出标本，不留置引流管。缝合各套管戳孔及切口，无菌敷料包扎。

总而言之，这一创新术式极大地推动了前列腺癌治疗迈向精准化、微创化、功能保留与生活质量提升的个体化综合治疗新时代。

前列腺癌是最容易发生骨转移的恶性肿瘤之一，骨转移占所有前列腺癌转移部位的88.7%^[2]。由于我国前列腺癌筛查普及程度不够理想，我国新诊断前列腺癌患者中，骨转移人群的占比高达54%^[3]。骨转移不仅会导致病理性骨折、脊髓压迫等骨相关事件（SREs），严重影响患者生活质量，更是影响晚期患者预后的不良因素。因此，临床上应高度重视骨转移患者的治疗与管理。

骨靶向药物在前列腺癌骨转移治疗中占据着不可或缺的地位。以骨靶向药物地舒单抗为例，其可通过抑制RANKL阻止破骨细胞的形成和活化，进而抑制肿瘤对骨骼的破坏作用，显著降低/预防SREs的发生。一项汇总了多达5723例多种实体瘤患者的研究结果显示^[4]，地舒单抗组患者相比对照组，首次SREs发生时间延迟了8.21个月的（27.66 vs 19.45个月），降低了17%的首次SREs发生风险（HR 0.83 ; P＜0.001），降低了18%的首次和后续SREs发生风险（RR 0.82; P＜0.001）。目前，地舒单抗已获美国国家综合癌症网络（NCCN）^[5]和中国临床肿瘤学会（CSCO）^[6]等国内外权威前列腺癌指南优选推荐。

此外，将骨靶向药物与抗肿瘤药物联合应用，能够显著改善患者的生活质量并延长生存期。一项基于COU-AA-302研究的事后分析证实^[7]，与未使用骨靶向药物治疗的患者相比，接受内分泌治疗+骨靶向药物治疗可显著改善转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）患者的总生存期（OS，HR 0.75；P=0.01）。此外，一项回顾性研究也证实，与仅接受内分泌治疗的mCRPC患者相比，联用骨靶向药物治疗的患者OS显著更长（31.8个月 vs 23.0个月；HR 0.65，P < 0.001）^[8]。

目前，局部早期及晚期前列腺癌的治疗已从单一学科主导转向多学科全程整合管理。泌尿外科、肿瘤内科、影像科等与骨健康管理的多学科诊疗（MDT）协作，是实现精准分期、个体化决策及预防SREs的基石。随着生物标志物指导下的精准分层、新型联合策略及长期生存数据的完善，前列腺癌诊疗将全面迈向更加精准、更加个体化的新阶段，进一步提升患者治疗疗效与生活质量的双重获益。

总之，前列腺癌的治疗已步入精准化、个体化治疗的新纪元。外科技术的进步最大限度地保护了患者的尿控与性功能，极大地提升前列腺癌患者的生活质量。而面对前列腺癌骨转移带来的挑战，地舒单抗等骨靶向药物为此类患者带来更优的生活质量和生存期。未来，期待通过深化MDT协作、探索生物标志物等，为前列腺癌患者开启从长期生存到高质量生活的治疗新范式。