心肌肌钙蛋白是心肌细胞损伤特异性标志物，是急性冠脉综合征诊断、危险分层、治疗和预后判断的首选生物标志物，其对急性心肌梗死（AMI）的诊断被相关国际指南列为Ⅰ级a类推荐。 随着肌钙蛋白检测敏感性的不断提高，即高敏心肌肌钙蛋白（hs-cTn）的检测在临床实验室的广泛开展，导致部分非冠状动脉缺血事件引起肌钙蛋白升高的检出率大大提高，由此引发的临床困惑时有发生。现基于检验和临床两个视角阐述肌钙蛋白的最新进展和国内现阶段应用要求，以帮助临床医师更好的解读肌钙蛋白检测结果。 PART 01 cTn病理生理机制 【推荐意见1】（1）cTnI和cTnT特异地表达于心肌细胞中，心肌损伤或坏死时以单体和复合物等多种形式释放到外周血，是心肌损伤的生物标志物，两者在 AMI 诊断中具有同等价值。 （2）hs-cTn 检测技术可检出从心肌细胞胞浆内释放至外周循环血中的少量游离cTn。 PART 02 cTn检测性能标准及检测方法分类定义 高敏肌钙蛋白的定义： hs-cTn和con-cTn检测的均为cTn，差异在于检测系统灵敏性，而不是被测物质。 （1）hs-cTn 检测方法应当满足在超过 50% 健康男性和女性人群外周血中均能够稳定地检测到 cTn，且检测的结果等于或高于检出限，同时第 99 百分位浓度下CV≤10%，否则为con-cTn检测方法。 （2）con-cTn要求在 20%~50% 健康人群外周血中能够稳定地检测到 cTn，同时第99百分位浓度下 CV 值≤20% 时，为临床可接受。 PART 03 cTn检测结果的临床应用 ▌在ACS诊断中的应用 1、AMI 诊断：2018年第4版全球AMI通用定义中的5种类型AMI诊断标准详见表2。 【推荐意见7】（1）cTn 是诊断 AMI 的首选标志物，TnT、TnI 诊断价值相同。（2）cTn 水平出现上升和下降，且至少有 1 次高于第 99 百分位值参考上限，同时具有任意临床缺血证据可诊断AMI。如无心肌缺血的表现和证据，则应诊断为心肌损伤。 2、非ST段抬高 AMI 诊断：所有可疑 ACS 的患者均应该测定肌钙蛋白，首选高敏肌钙蛋白，其敏感性和特异性显著优于肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌红蛋白（Myo）、心型脂肪酸结合蛋白（h-FABP）及和肽素（Copeptin）。症状出现后 cTn可快速升高并持续数天，尤其 hs-cTn水平通常在症状出现后1 h内即可升高。与 con-cTn 相比，hs-cTn 可显著提高早期胸痛患者诊断精确性。hs-cTn替代con-cTn用于急诊疑似非 ST 段抬高型 ACS 患者诊断时，可提高非ST段抬高型AMI诊断率（1型心肌梗死相对增加约20%，2型心肌梗死相对增加200%），不稳定心绞痛（UA）诊断的比例减少，同时伴随更低的死亡风险。 hs-cTn 在非 ST 段抬高 AMI诊断中的策略如图3、图4。 【推荐意见8】（1）所有疑似 ACS患者均应检测cTn，不同的诊断流程需要选择特异性的诊断方法和界值。（2）0~1、0~2、0~3 h的快速诊断流程应采用hs-cTn 检测方法，并进行临床验证。（3）单次检测hs-cTn低于 LoD可安全排除胸痛时间超过3h患者的 AMI 风险。（4）单次检测con-cTn 阴性，或低于LoD不可直接排除 AMI，应在 6 h后再次检测，观察其变化。 ▌心肌损伤的诊断和鉴别 心肌损伤的诊断标准：cTn 高于99th URL 诊断为心肌损伤，如果伴随着上升或下降考虑为急性心肌损伤；如持续升高状态，且增幅变化<20%则可能为慢性心肌损伤。心肌损伤可见于多种心脏和非心脏疾病（图5）。 通常在hs-cTn水平略高于99th URL的情况下需要鉴别的疾病谱较为广泛，高于99th URL的幅度越大，需要鉴别的疾病越少（表5）。 【推荐意见9】cTn高于99th URL，且变化幅度超过20%，考虑为急性心肌损伤；如持续升高状态，且增幅变化<20%，则可能为慢性心肌损伤。动态监测结合临床情况是明确心肌损伤病因的重要手段。心力衰竭、肾功能不全、全身性疾病、手术、感染甚至药物治疗均能导致心肌损伤，不同疾病的确诊需要结合临床情况。 PART 04 hs-cTn 在普通人群心血管危险分层中的应用 hs-cTn 在有症状和无症状个体中检出率均很高，且与性别、年龄、心血管风险因素（高血压、糖尿病、肥胖等）以及心脏功能（左心室重量、左心室收缩、舒张功能指数等）呈正相关。 【推荐意见10】hs-cTn（不是 con-cTn）可用于经传统心血管风险分层中的中风险普通人群心血管风险分层，预测心血管事件。 PART 05 检验与临床沟通 【推荐意见11】（1）临床和检验应该充分沟通在样本留取和检验过程中可能出现的干扰因素。（2）对于具有两种以上不同cTn检测方法的医疗机构，应该为临床提供不同方法的敏感性的差异。（3）检验与临床应依据所采用的诊断流程确定检验方法和出报告时间。 参考文献 [1]中国医师协会检验医师分会心血管专家委员会,周洲,孙艺红,张真路,梁岩,蔺亚晖.心肌肌钙蛋白实验室检测与临床应用中国专家共识.中华医学杂志,2021,101(37):2947-2961.
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