李春蕊教授点评 | 超越M蛋白峰：从“免疫麻痹”看多发性骨髓瘤全程管理

Htology

2026/11/05

查看原文

CD38 伊基奥仑赛多发性骨髓瘤感染恶性血液病

引言

随着含CD38单抗的联合治疗、CAR-T细胞治疗和双特异性抗体不断发展，多发性骨髓瘤（MM）患者的缓解深度和生存结局持续改善。然而，抗肿瘤治疗取得突破的同时，感染和继发性免疫缺陷也成为影响长期获益的重要问题。

2026年，Mayne等在《Immunology Letters》发表综述《Beyond the M-spike》，系统梳理了MM相关“免疫麻痹”的机制、感染风险与干预策略^[1]。这篇文章提示我们：评价MM患者，不能只看M蛋白下降了多少，还要关注其免疫防御能力是否得到维持或恢复。

一、什么是免疫麻痹？不只是免疫球蛋白降低

传统意义上的免疫麻痹（immunoparesis），主要指正常非受累免疫球蛋白受到抑制。例如，IgG型MM患者可出现IgA、IgM降低。它是MM相关继发性免疫缺陷的重要表现，但并不能涵盖全部免疫功能异常。

MM细胞及其骨髓微环境还可影响补体、中性粒细胞、自然杀伤（NK）细胞、T细胞和正常B细胞：中性粒细胞吞噬功能受损，T细胞出现功能失衡或耗竭样改变，正常浆细胞产生保护性抗体的能力下降。上述改变共同增加感染易感性，也可能削弱抗肿瘤免疫监视。不过，具体免疫指标与疾病进展之间仍以相关性证据为主，尚不能将其直接作为治疗调整依据。

值得注意的是，免疫麻痹并非只在活动性MM阶段出现。部分意义未明单克隆免疫球蛋白病（MGUS）患者已经存在正常免疫球蛋白下降及感染风险增加，随着克隆性浆细胞扩张，这种失衡可能进一步加重。但MGUS患者并非都会发生严重感染或进展为MM。

二、感染风险：贯穿病程，尤其要关注高危窗口

感染是MM相关免疫功能障碍最直接的临床后果之一。新诊断后的前3～6个月、复发进展期、移植前后，以及接受CAR-T或持续双特异性抗体治疗时，均需加强风险评估；其中，初诊后最初3个月的感染相关早期死亡尤应警惕。

呼吸道感染和细菌性肺炎最常见，血流及泌尿系统感染也不容忽视；部分患者还面临疱疹病毒再激活、流感等呼吸道病毒感染，以及特定免疫缺陷背景下的侵袭性真菌感染。不同地区病原谱和耐药情况存在差异，不宜照搬统一的预防方案。

国内一项纳入306例初诊MM患者的多中心研究发现，123例（40.2%）在诊断后4个月内发生过≥3级感染^[2]。这一比例来自特定研究队列，不能直接代表全国患者，但提示临床在治疗起始阶段就应主动识别感染高危人群。

三、如何管理？将免疫保护嵌入治疗全过程

风险评估与动态监测。结合年龄和虚弱程度、既往感染、肝肾功能、血细胞计数、免疫球蛋白水平及治疗方案进行分层；在初诊、复发和启动新型治疗前后强化随访。对IgG型MM尤其要注意：总IgG包含单克隆M蛋白，不能简单等同于正常保护性抗体的储备。

疫苗接种与病原筛查。根据接种史、免疫状态及可及性，合理安排肺炎球菌、流感、重组带状疱疹等疫苗；即使疫苗应答可能减弱，接种仍具有预防价值。接受高风险免疫治疗前，应按方案进行HBV等潜伏感染筛查，明显免疫缺陷阶段一般避免减毒活疫苗。

个体化抗感染预防。短期抗菌预防应限于合适的高危情境，权衡耐药和药物不良反应；抗病毒及耶氏肺孢子菌预防则需结合具体药物和治疗阶段实施。我国2026年双特异性抗体感染管理共识强调规范筛查、HSV/VZV及耶氏肺孢子菌预防，但不建议所有双抗患者常规使用抗菌药物或进行一级抗真菌预防^[3]。

有选择地应用免疫球蛋白替代。对于明显低丙种球蛋白血症，特别是IgG约低于4 g/L并伴反复或严重感染的患者，可结合治疗背景评估静脉注射免疫球蛋白（IVIG）^[3,4]。CAR-T治疗后和持续双抗治疗的判断标准与监测频率可能不同；IVIG有助于降低部分患者感染风险，但不能据此推断可以普遍改善总生存。

李春蕊教授

点评

从疾病控制迈向“疾病—免疫”双重管理

我国MM治疗已进入深度缓解与长期管理并重的新阶段。2026年修订的《中国多发性骨髓瘤诊治指南》优先推荐含CD38单抗的四药联合方案，并将CAR-T和双特异性抗体纳入部分首次复发患者的治疗选择^[5]。需要指出，指南推荐并不等同于每款产品均已获得相应治疗线数的国内获批适应证，实际应用仍须遵循说明书并结合患者情况。

我们不能简单把新型免疫治疗理解为“免疫抑制越强”。有效清除骨髓瘤细胞，可能缓解疾病本身造成的免疫失衡；但靶向BCMA等治疗也可能同时影响正常浆细胞，使保护性抗体长期不足。持续给药的双特异性抗体与单次输注的CAR-T，在免疫损伤的时间特点和恢复过程上有所不同。

一项单中心回顾性研究报道，双抗组与CAR-T组≥3级感染发生比例分别为40%和26%，但这并非随机对照结果，且组间差异不能简单解释为治疗模式的固有感染风险差异^[6]。

因此，我更强调建立“疾病控制—免疫保护”双轨随访：一方面监测M蛋白、游离轻链、影像学及必要时的微小残留病（MRD），评价抗肿瘤疗效；另一方面动态记录严重或反复感染、正常免疫球蛋白变化、血细胞恢复及预防措施落实情况。尤其对老年、虚弱、肾功能不全及反复感染者，应把治疗可持续性、非计划住院风险和生活质量纳入决策。我国2026年CAR-T管理共识及双抗感染管理共识的更新，也为这一做法提供了更具体的临床路径^[3,4]。

国内2026年已有抗BCMA体内CAR-T的Ⅰ期探索发表，初步显示免除体外制备及清淋化疗的可行性，但例数极少，尚不能据此推断感染风险更低^[7]。未来，治疗间隔调整、固定疗程及序贯治疗能否在维持深度缓解的同时促进免疫重建，仍需前瞻性研究验证。MM全程管理的目标，不应只追求M蛋白下降或MRD阴性，还应让持续疾病控制与长期免疫安全共同转化为患者真正的生存获益。

主要参考文献

[1] Mayne ES, Worsley CM, Wiggill TM. Beyond the M-spike - Immunoparesis and Multiple Myeloma. A narrative review. Immunol Lett. 2026. doi:10.1016/j.imlet.2026.107236.

[2] Lu X, Liu W, Zhang L, et al. Eastern Cooperative Oncology Group, beta2-microglobulin, hemoglobin, and lactate dehydrogenase can predict early grade ≥3 infection in patients with newly diagnosed multiple myeloma: a real-world multicenter study. Front Microbiol. 2023;14:1114972. doi:10.3389/fmicb.2023.1114972.

[3] 中华医学会血液学分会浆细胞疾病学组等. 多发性骨髓瘤双特异性抗体治疗相关感染管理中国专家共识（2026年版）. 中华血液学杂志. 2026;47(6):523-533.

[4] 中国医师协会血液科医师分会等. 嵌合抗原受体T细胞治疗多发性骨髓瘤中国血液临床专家共识（2026年版）. 中华血液学杂志. 2026;47(4):319-326.

[5] 中国医师协会血液科医师分会等. 中国多发性骨髓瘤诊治指南（2026年修订）. 中华内科杂志. 2026;65(10):1041-1050.

[6] Nath K, et al. Comparison of infectious complications with BCMA-directed therapies in multiple myeloma. Blood Cancer J. 2024;14:88. doi:10.1038/s41408-024-01043-5.

[7] An N, Wang D, Zhang P, et al. In vivo generation of anti-BCMA CAR-T cells in relapsed or refractory multiple myeloma: a phase 1 study. Nat Med. 2026;32:1257-1266. doi:10.1038/s41591-026-04244-6.

专家简介

李春蕊教授

三级教授/主任医师、硕士/博士生导师
华中科技大学同济医学院附属同济医院血液内科党总支部书记、医疗副主任

专业方向：浆细胞疾病及恶性血液病的免疫治疗
中华医学会血液学分会第十一届委员会浆细胞疾病专业学组委员
湖北省医学会血液学分会常务委员
中国老年学和老年医学学会老年病学分会血液（湖北）专家及委员会主任委员
湖北省CGP检察员
CSCO 骨髓瘤专家委员会第一届常务委员
主导了中国第一款靶向 BCMA-CAR T 产品（伊基奥仑赛注射液）的上市
研究成果多次在 ASH/EHA/ASCO/IMW 等国际大会上口头交流
《内科急危重症杂志》常务编委
主持多项国家自然基金项目；以一作或者通讯作者发表包括 Nature medicine/JAMA Oncology/Blood 等在内的 SCI 论文 30 多篇。

声明

本资讯旨在帮助医疗卫生专业人士更好地了解相关疾病领域最新进展。本公众号对发布的资讯内容，并不代表同意其描述和观点，仅为提供更多信息。若涉及版权问题，烦请权利人与我们联系，我们将尽快处理。仅供医疗卫生专业人士为了解资讯使用。该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议。如该等信息被用于了解资讯以外的目的，本公众号及作者不承担相关责任。合作联系邮箱：Htology@edoctor.work。