汪学非教授：理念之变，外科视角下ASTRUM-006的减毒增效之道

汪学非教授：谈到围手术期治疗方案最看重的特质，首先需要认识到，当前胃癌治疗的整体理念已发生了非常大的转变。已从传统的“外科手术+术后辅助治疗”模式，开始向围手术期治疗模式转变，越来越多的外科医生选择在手术之前对局部进展期胃癌患者进行术前治疗。此时必须回答一个根本性问题：术前治疗的目的是什么？只有将治疗目的想清楚了，才能明确我们对围手术期方案的核心要求。总体而言，一个理想的围手术期治疗方案需要在三个维度取得平衡：第一，具有良好的缩瘤降期效果，能够提高R0切除率；第二，能够为患者带来真正的长期生存获益；第三，确保整个治疗过程的安全性。只有在三者之间取得平衡，才是我们认为最合理、最优的围手术期治疗方案。

回顾过去20余年胃癌围手术期治疗的临床研究和探索历程，经历了对多种方案的系统验证——从传统的围手术期化疗，到近年来在化疗基础上加入PD-1/PD-L1免疫检查点抑制剂的联合方案，再到放化疗方案以及放化疗联合免疫治疗方案的尝试；药物选择上也涵盖了从两药到三药化疗方案的各种组合。然而，随着我们对围手术期治疗理论认识的深入，一个重要的理念转变正在发生：不再一味强调“做加法”。这种传统的叠加思维，在未来可切除局部进展期胃癌治疗中，将会逐步被扭转。我们正在朝着另一种思路迈进：能否豁免某些不必要的治疗？这种“做减法”的理念正是源于我们对围手术期方案安全性特质的重视。这里的安全性不仅指手术安全性，也涵盖药物治疗的安全性——如何让患者免于承受过度治疗带来的毒性，同时保持相当的治疗效果。在降期、获益与安全性之间寻求最优平衡，正是未来局部进展期胃癌围手术期治疗方案探索的核心方向。

汪学非教授：外科医生在切除胃的同时需要清扫胃周淋巴结，这一过程实质上会破坏胃周的淋巴系统。那么，在术前淋巴系统尚未被破坏时加入免疫治疗，是否能够获得更好的免疫激活效果？围手术期免疫联合化疗的系列研究正是基于临床医生和学者们的这一思考逻辑而开展的。包括ASTRUM-006研究在内，国际上类似的探索还有多项，术前思路大体相近。但ASTRUM-006研究在设计上与此前的研究有一个关键的不同之处——它更加精准地选择了CPS≥5的人群。我们知道，任何一种治疗方案都并非对所有患者有效。在精准医学时代，对患者的筛选需要更为精确。虽然PD-1抑制剂联合化疗也可使CPS≥1的部分晚期胃癌患者获益，但在围手术期治疗这一高要求的场景中，必须选择获益可能性更大的人群。ASTRUM-006正是基于这一考量，在设计阶段就锁定了更可能取得显著疗效的目标人群。

同样关键的还包括术后治疗策略——以免疫单药取代化疗。这并非简单的“去化疗”，而是基于对围手术期治疗规律的深刻认识：化疗药物在肿瘤尚存时于术前应用，此时患者身体状态良好，使用免疫联合化疗能够充分发挥协同效应；而术后患者处于器官重建阶段，化疗带来的损害往往较大。回顾传统化疗时代的数据，术后化疗的完成率很低，不超过50%，临床实践中亦是如此。这说明围手术期化疗真正起作用的阶段主要在手术之前。

因此，ASTRUM-006研究做出了一个较为大胆的设计：让胃癌患者术后“去化疗”，以免疫单药维持一年。从目前已释放的信息来看，该研究已获得EFS阳性结果^[1]。期待完整数据正式发布时，能够为胃癌患者和临床医生带来惊喜，为局部进展期胃癌围手术期治疗方案的选择提供更优路径。