乳腺癌治疗正从单纯的“病灶切除”走向覆盖术前、术中、术后及长期随访的全程管理体系。手术理念趋于精准微创与功能保护并重，围手术期的中西医协同管理在减毒增效、改善患者耐受性方面展现出独特价值。其中，骨健康作为影响内分泌治疗依从性、转移防控及远期生活质量的关键环节，亟需贯穿治疗全程的前瞻性布局。【肿瘤资讯】专访广东省中医院许锐教授，立足于中西医协同的整合视角，围绕手术理念变迁与个体化保乳技术、围手术期中医全程调护、OFS相关症状管理与骨保护，以及骨转移规范化筛查与RANKL抑制剂的循证应用，系统阐述以规范外科为安全底线、以中西医协同为减毒增效手段、以骨健康护航为长期获益保障的乳腺癌全程管理路径，为临床提供兼具肿瘤学安全、功能保护与人文关怀的实践参考。
广东省中医院乳腺病专科医院副院长
第四届羊城好医生，医院临床技术菁英人才
中华中医药学会乳腺病分会副秘书长
广东省中医药学会乳腺病专业委员会主任委员
广东省医学会乳腺病学分会副主任委员
广东省医院协会乳腺科管理专业委员会副主任委员
《中国普通外科杂志》青年编委
2017及2023 中华中医药学会科学技术二等奖
2018 CBCS乳腺肿瘤菁英赛（MDT竞赛）全国总冠军
2019 高等学校科学研究优秀成果二等奖
2023 广东省科技进步二等奖
手术理念之变：从病灶切除走向全程管理
许锐教授：乳腺癌手术始终是综合治疗中的重要组成部分，但其理念已发生深刻变化。早期观点将乳腺癌视为局部病灶，手术追求“越彻底越好”，从标准根治术、扩大根治术演进至改良根治术。然而，随着对乳腺癌生物学本质认识的不断深入，我们意识到乳腺癌是全身性疾病，因此手术范围逐渐缩小，从全乳切除到保乳手术，甚至当前学界已在探讨部分情况下能否豁免手术。如今，手术虽是乳腺癌治疗中的关键环节，但已不再是绝对重要的地位。随着影像评估、病理诊断、分子分型的推进，以及放疗和系统治疗的持续进步，手术的价值已由“切除即治疗”延展为“全程管理中的组成部分”。全程管理涵盖术前分期与治疗顺序判断、术中精准适度切除，以及术后的化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗等综合衔接。
从我中心的实践来看，手术理念的转变也反映在具体数据上。去年，我们的保乳手术率为40%，乳房重建比例为13%，即超过半数的患者得以保留乳房。这体现了我们既要根治疾病，也要注重人文关怀的治疗导向。
在技术层面，针对不同条件的患者，我们采用多种个体化的保乳策略。例如，对小乳房但肿瘤较大的患者，可依据肿瘤位置选用侧胸壁或背阔肌穿支皮瓣进行修复；对乳房体积较大的患者，可结合缩乳技术；对中央区既往认为无法保乳的病例，可采用改良GRISSOTTI皮瓣技术。此外，对保乳困难的患者，我们借助腔镜或机器人辅助技术，联合自体皮瓣、脂肪移植或假体植入，实现肿瘤切除与乳房形态重建的双重目标。
除此之外，我们也积极在国内外学术平台分享手术进展。去年，我中心在20余场学术会议上报告了相关术式，涵盖国际、国家及省市级平台。去年10月，在美国外科医师年会上，我们报道了腔镜下皮下腺体切除术联合脂肪移植进行一期乳房重建的创新术式，获得与会专家的高度评价。这些实践表明，我们的乳腺外科不仅基础扎实，且能结合中国患者的解剖特点与审美需求，提出高质量的手术方案。
手术本身虽是外科操作，但围手术期的中西医结合管理同样具有重要价值。我们强调“全程、扶正、调衡、促康复”的理念。术前，患者多伴有焦虑、失眠等情绪障碍，通过中医辨证施治，结合外治法帮助患者舒缓情绪、改善睡眠，有助于提升手术配合度。术后，尤其是大型手术后，配合中医中药可促进气血运行和功能恢复，使患者更快从术后虚弱状态中恢复，为后续功能锻炼及系统治疗奠定良好基础。
因此，手术是乳腺癌综合治疗中的关键环节，但绝非孤立环节。围手术期管理应以规范外科治疗为肿瘤学安全底线，同时借助中西医协同改善患者整体状态，使其具备接受长期治疗的体质基础。
减毒增效：中西医协同助力长期治疗延续
许锐教授：乳腺癌的治疗必须遵循肿瘤学治疗规范，但中医药作为我国特色医疗资源，并非与西医相斥，而是良好的互补。西医强调直接杀伤肿瘤，手术、放化疗、内分泌及靶向治疗均针对肿瘤细胞本身；而中医注重整体观，通过调整脏腑功能、气血状态和全身素质，使患者更耐受系统治疗。两者结合可使治疗过程更加顺畅。从“种子与土壤”的隐喻来看，现代抗肿瘤治疗多聚焦于“种子”（肿瘤细胞）的直接清除，而中医药更关注“土壤”（机体内环境）的调节。乳腺癌已进入慢病管理时代，治疗目标不仅在于短期内消除肿瘤，更在于长期改善机体状态，既要注重局部控瘤，也要强调整体调节。
中医药在乳腺癌治疗中最突出的作用在于“减毒增效”。化疗阶段，患者常出现恶心呕吐、乏力、骨髓抑制及周围神经病变；放疗阶段可能出现皮肤反应或放射性咽炎；靶向及免疫治疗亦有其特异性毒性。上述场景中，中医可根据患者症状及体质进行辨证干预，采用中药内服及针灸、艾灸、火罐、耳穴等外治法，减轻治疗相关不适，减少因不良反应导致的治疗中断，从而降低复发转移风险。
关于“增效”，不应简单理解为直接叠加抗肿瘤作用，而更多体现为提升治疗完成率。若患者脾胃功能差，可通过健脾和胃中药调理，使其更好地耐受化疗；若ADC药物引起疲劳综合征，可借助火罐、八段锦等中医手段进行管理。患者不良反应减轻、体能改善，治疗依从性自然提高，疗效也随之提升。同时，现代研究亦提示部分中药成分具有抗肿瘤活性，两者结合有助于患者更完整地完成既定治疗。
需要指出的是，当前我们所倡导的“现代中医”理念，强调在正确诊断、规范辨证和规范治疗基础上进行干预，不能以中药替代手术或标准治疗。同时，须重视药物相互作用及肝肾功能影响，尤其是在使用靶向、化疗或免疫治疗期间，应避免使用成分不明或毒性较强的虫类、矿物类药材，尽量选用平和之品，且用药应“药到即止”，避免大包围、多管齐下。
总而言之，中西医结合在乳腺癌长期治疗中，应将局部控瘤与整体调护相结合。标准治疗是方向把控，中医药是减负增效的辅助手段。唯有让患者既能接受规范治疗，又能保有良好生活质量，长期获益才可能真正实现。
OFS症状管理与骨保护：中西医协同提升长期依从性与生活质量
许锐教授：约70%的乳腺癌为激素受体阳性，此类患者均需接受内分泌治疗。对于部分绝经前或围绝经期高危患者，常需联合卵巢功能抑制（OFS）以进一步降低复发风险。然而，OFS治疗因抑制雌激素水平，常诱发潮热盗汗、失眠、情绪波动等围绝经期症状。这些症状患者可明显感知，若不及时有效管理，将直接影响治疗依从性，进而削弱长期获益。
中医药在此阶段具有显著价值。中医虽无“内分泌治疗相关潮热”之名，但可归入“围绝经期综合征”范畴，从冲任失调、肝郁脾虚、阴虚内热等角度进行辨证施治。通过内服中药配合针灸、耳穴等外治法，可有效缓解潮热出汗、睡眠障碍、乏力及骨关节不适等症状。我们团队目前正开展相关临床研究，针对芳香化酶抑制剂所致骨关节疼痛，运用八段锦进行干预，初步显示疼痛评分明显改善，患者长期坚持内分泌治疗的信心随之增强。
在OFS药物选择方面，当前多采用药物去势，其中戈舍瑞林微球在保留戈舍瑞林成分优势的同时，可实现药物平稳持久释放，减少激素波动及注射不良反应，维持雌二醇稳定于绝经后水平。对年轻（尤其＜45岁）、卵巢功能活跃的患者而言，其平稳、持久的特点有助于提升长期治疗信心与依从性。
OFS相关管理不能停留于“对症补救”，还应前瞻性关注骨健康。OFS联合芳香化酶抑制剂可能加速骨量丢失，增加骨质疏松及骨折风险。因此，治疗前应行基线骨密度检测，治疗中定期监测，并结合月经状态、家族史、骨折史、体重、维生素D水平及生活方式进行综合风险评估，给予补钙、补充维生素D、抗阻运动乃至抗骨质疏松治疗等分层干预。中医药可围绕“肾主骨”“肝肾同源”等理念，配合辨证用药，改善骨关节不适及腰膝酸软等全身症状。
此外，乳腺癌存在复发转移风险，骨是最常见转移部位之一。随访中若患者主诉骨痛、肿瘤标志物或碱性磷酸酶升高、影像异常，应进一步排查骨转移，通过骨扫描初筛，再行CT骨窗等进一步确诊，力争在骨相关事件（SRE）发生前识别并干预。一旦确诊骨转移，骨靶向药物应作为必要措施及时启用。根据既往乳腺癌骨转移患者头对头 III 期研究，与唑来膦酸相比，RANKL 抑制剂地舒单抗可显著延迟或预防骨相关事件发生，并降低首次以及后续多次 SRE 风险；三项 III 期研究整合分析也显示，地舒单抗可进一步延迟首次 SRE 发生时间。对于患者而言，这类获益不仅是减少骨相关事件，更是在保护活动能力、维持生活质量，并保障系统抗肿瘤治疗的连续性[1-3]。
值得关注的是，2025 年发表于 Cancer Cell 的研究提示，骨转移可通过破骨细胞来源的骨桥蛋白 OPN 在全身层面诱导免疫抑制状态，从而削弱骨外病灶对免疫检查点抑制剂的反应；靶向破骨细胞或 OPN 通路可能恢复免疫治疗敏感性。这一发现提示我们，骨管理并不只是“保护骨头”，也可能与肿瘤微环境调控和系统治疗协同相关。作为 RANKL 抑制剂，地舒单抗在骨靶向药物规范应用之外的潜在协同价值，值得未来进一步探索[4]。
总之，OFS及内分泌治疗相关症状管理，不仅应关注近期潮热出汗等不适，更应重视长期依从性和全身状态。通过中西医协同，一方面可缓解症状、提高内分泌治疗接受度，另一方面前瞻性管理骨量下降、骨转移风险及生活质量，方能真正将复发风险控制、治疗连续性与患者长期获益统一起来。
[1] Van Poznak C, et al. Role of Bone-Modifying Agents in Metastatic Breast Cancer: ASCO-CCO Focused Guideline Update. J Clin Oncol. 2017;35:3978-3986.
[2] Stopeck AT, et al. Denosumab compared with zoledronic acid for the treatment of bone metastases in patients with advanced breast cancer. J Clin Oncol. 2010;28(35):5132-5139.
[3] Lipton A, et al. Superiority of denosumab to zoledronic acid for prevention of skeletal-related events: a combined analysis of three pivotal phase III trials. Eur J Cancer. 2012;48(16):3082-3092.
[4] Cheng JN, et al. Bone metastases diminish extraosseous response to checkpoint blockade immunotherapy through osteopontin-producing osteoclasts. Cancer Cell. 2025;43(6):1093-1107.e9.
排版编辑：肿瘤资讯-WJH
2026-07-26
24页
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