2026 CSCO指南会 | 彭智教授：胃癌免疫精准治疗再进阶，推动个体化精准诊疗落地

彭智教授：免疫治疗是晚期胃癌中非常重要的治疗方式。从CheckMate-649研究至今，我们看到免疫治疗在胃癌领域的价值不断拓展——无论是针对HER2阳性还是HER2阴性人群，从最初的后线治疗推进至一线治疗，再到局部进展期胃癌，免疫治疗都发挥了非常重要的作用。2026版《CSCO胃癌诊疗指南》在免疫治疗部分的更新，主要涵盖以下几个维度。

第一，检测先行，夯实精准治疗基石。新版指南在PD-L1检测方面提升了推荐等级（从II级推荐调整至I级推荐）^[1]，并对如何规范地开展检测提供了更为明确的指导意见。这一调整的核心逻辑在于——有精准的检测，才有后续精准的治疗。PD-L1检测推荐等级的提升，为后续基于PD-L1 CPS进行分层施治奠定了坚实基础。

第二，一线治疗再添“中国方案”，瑞拉芙普α联合化疗获得I级推荐（1A类证据）。在HER2阴性晚期胃癌一线治疗中，基于PD-L1/TGF-βRII双功能融合蛋白瑞拉芙普α的III期注册研究RELIGHT（SHR-1701-III-307），新版指南对PD-L1 CPS≥1人群I级推荐“瑞拉芙普α联合化疗”方案。RELIGHT研究是一项国内多中心随机对照研究（RCT），结果显示：在PD-L1 CPS≥1人群中，瑞拉芙普α联合XELOX方案相较对照组，中位OS从10.3个月延长至16.7个月，死亡风险下降43%（HR=0.57）^[2]。值得关注的是，在临床预后较差的肝转移亚组中，瑞拉芙普α联合化疗同样展现出显著的生存获益，中位OS较对照组延长6.5个月（16.8个月 vs 10.3个月，HR=0.46）^[3]；2025 ESMO IO大会上发表的一项网状Meta分析纳入了11项HER2阴性胃癌一线治疗III期RCT，其中胃癌肝转移亚组分析涉及6项RCT中的6种免疫治疗方案。结果显示，在胃癌肝转移患者中，瑞拉芙普α联合化疗方案相较其他免疫治疗方案展现出更优的OS获益趋势[4]。安全性方面，瑞拉芙普α联合化疗组与对照组的≥3级治疗相关不良反应（TRAE）发生率差异仅为3.6%，同时展现出潜在的骨髓保护作用[5]，实现了“高效”与“低毒”的出色平衡。该药已于2026年1月在国内正式获批HER2阴性晚期胃癌一线治疗适应症，目前已有很多临床医生开处方应用。综合来看，瑞拉芙普α联合化疗以超过6个月的OS绝对获益、肝转移亚组54%的死亡风险下降以及良好的安全性，在CPS≥1人群中展现了目前胃癌一线免疫联合治疗中极具优势的生存获益，可作为HER2阴性晚期胃癌一线治疗的优选方案。

第三，HER2阳性人群的免疫治疗持续拓展。对于HER2阳性晚期胃癌患者，基于HERIZON-GEA-01这一国际多中心随机对照研究的结果[6]，新版指南在化疗联合靶向治疗的基础上联合免疫治疗，给予了II级推荐。目前该方案的适应症审批工作仍在进行中，未来获批后有望进一步调整推荐级别。

第四，三线治疗新增CAR-T细胞疗法。基于靶向CLDN18.2的CAR-T细胞疗法的随机对照研究（CT041-ST-01）结果，可以明确地观察到其治疗获益[7]。尽管目前该疗法尚未获得国家监管部门的正式审批，新版指南在注释中已给予了相应的推荐说明。未来随着适应症获批和药物可及性的提升，我们将进一步调整相关推荐意见。

彭智教授：回顾胃癌免疫治疗从2017年开始临床研究到如今广泛应用的历程，精准化理念经历了一个不断深化的过程。

最初，免疫治疗的首个适应症来自胃癌三线治疗，当时并未进行相关的免疫标志物检测，这也反映了我们在研究进程中对免疫治疗机制认知的逐步深入。随着更多研究数据的积累，肿瘤学界逐渐认识到PD-L1 CPS与胃癌免疫治疗疗效之间的密切关联。事实上，《CSCO胃癌诊疗指南》从较早的版本起，就已基于专家共识，针对不同PD-L1 CPS表达水平给予了差异化的推荐。在这一精准化进程中，中国研究者发挥了非常重要的作用。以GEMSTONE-303研究为例，免疫联合方案在PD-L1 CPS≥5的人群中展现了明确的治疗获益^[8]，进一步验证了PD-L1 CPS作为免疫治疗疗效预测和分层指标的临床价值。从最初认为“CPS可能与免疫治疗疗效相关”，到如今CPS已成为指导临床决策的重要依据，这一认知的跃升是逐步推进的。

更进一步，除了PD-1/PD-L1通路之外，我们也在探索更多新的免疫治疗靶点和机制。针对PD-L1 CPS≥1的人群，PD-L1/TGF-βRII双功能融合蛋白瑞拉芙普α通过同时阻断PD-L1和TGF-β信号通路发挥抗肿瘤作用，在这一更广泛的人群中实现了显著的生存获益。我想这也是中国研究者非常重要的贡献。

当然，这些进展还远远不够，胃癌免疫精准治疗仍面临多重挑战。第一，获益人群的精准筛选仍需深入。目前并非所有患者都能从免疫治疗中获益，如何通过更精准的分子检测来识别真正的获益人群，是非常重要的研究方向，在临床实践中也需要尽可能综合考量多维度因素。第二，更多新靶点、新联合策略的探索仍在路上。目前还有多项针对CCR8、4-1BB等新靶点，以及靶向CLDN18.2的单抗、双特异性抗体联合免疫治疗策略的研究正在开展，旨在基于分子标志物进一步细分人群，实现更为精准的个体化治疗。这些工作也将为后续指南的持续更新奠定循证基础。

彭智教授：我们制定和推广指南的最终目的，是为了更好地实现对患者的个体化精准治疗。但需要明确的是，指南在整个诊疗体系中发挥的是“规范”和“基础”的作用，它并不能解决所有问题。指南基于现有的循证医学证据而制定，但这些证据尚不能涵盖胃癌诊治过程中的全部临床问题。

那么应该如何看待和应用指南？首先，指南是规范化诊疗的底线和基石。我们必须依据指南开展规范化诊疗，不能仅凭个人主观判断来决定治疗策略。其次，在指南的框架之上，还需结合患者的个体情况，包括患者的身体状态、生物标志物（biomarker）特征等，进行真正个体化的精准决策。此外，很多患者或家属往往希望获得“一个方案”就能解决所有问题，但实际上这远远不够。在治疗全程中，我们需要持续进行动态评估：患者是否获益？影像学评估结果如何？不良反应（AE）的管控情况怎样？是否需要进一步调整方案、优化用药？这些都是贯穿整个治疗周期的精细化管理工作，其中有大量需要持续跟进和优化的环节。

正因如此，患者能否真正获益，很大程度上取决于是否由一位具有丰富经验的医生来进行全程管理。从住院医生到主治医生，我们都会学习指南、参考指南，但指南仅仅是规范化诊疗中的一部分，它达不到对每一位个体患者的精准化治疗要求。只有医生在实践中不断深入理解指南、积累临床经验，才能在已有治疗手段下，为每一位患者制定最为规范化、个体化的诊疗方案，真正实现对个体患者的最优化管理。

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