聂蓬教授：富集优势人群、行减法之策，ASTRUM-006重新定义胃癌围手术期治疗模式

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聂蓬教授：ASTRUM-006研究并未选择在全人群中探索围手术期免疫治疗，而以CPS≥5作为标准进行分层筛选，该策略具备科学性，同时也具有积极的临床意义。

在科学性方面，这一精准策略建立在坚实的循证医学证据之上。此前相关研究已经表明，PD-L1表达水平与胃癌患者从免疫治疗中获得的病理缓解及生存获益呈正相关趋势，表达越高，获益越明确^[1]。ASTRUM-006正是基于这一科学共识，将研究人群精准锁定在CPS≥5的局晚期胃癌患者。该阈值同时与国内外权威指南（如CSCO、NCCN指南）对免疫治疗优势人群的推荐标准一致^[2-3]，可以有效筛选出更有希望从斯鲁利单抗联合SOX方案中实现获益的患者群体。

在临床意义层面，选择CPS≥5人群具有多重临床价值。第一，避免了针对广大难以获益患者的过度治疗，例如PD-L1低表达或不表达的患者，这部分患者接受围手术期免疫联合治疗可能仅增加毒副反应而无显著生存获益，精准筛选可规避不必要的治疗暴露。第二，提高研究成功概率。生物标志物富集优势人群可减少异质性，提升EFS等主要终点的统计学效能，ASTRUM-006成功达到EFS终点^[4]即是对这一策略的验证。第三，符合价值医疗导向。精准筛选患者群体，可避免医疗资源浪费，使有限资源投入到最能获益的患者身上，推动胃癌围手术期治疗向个体化、精准化迈进。

因此，ASTRUM-006研究选择PD-L1 CPS≥5的精准人群设计，值得未来相关研究借鉴和学习。

聂蓬教授：ASTRUM-006研究在术后辅助治疗阶段仅选择了斯鲁利单抗单药维持治疗，对术后辅助治疗“做减法”，实现了Chemo-free，这一策略具有多层面的考量。

首先，胃癌患者接受D2根治术后，常存在体重下降、营养状态差、消化道功能受损等状况，此时继续联合化疗的耐受性显著降低，骨髓抑制、神经毒性、消化道反应等可导致治疗中断或减量。ASTRUM-006在辅助治疗阶段创新性地采用斯鲁利单抗单药维持，彻底免除化疗，使得患者更易耐受治疗，从而保障患者术后生活质量与治疗依从性，避免因毒性累积而错失长期治疗机会。

在疗效层面，对于已经通过新辅助阶段斯鲁利单抗联合SOX治疗获得肿瘤降期和免疫激活的CPS≥5人群，术后继续使用化疗的必要性值得商榷。由于化疗疗效往往存在平台期，通常在3~4周期时达到顶峰，一项荟萃分析更提示，使用超过4个周期的晚期一线化疗对总生存期无显著改善，且不良事件发生率更高。此前针对晚期胃癌患者的相关研究也已提示，在免疫优势人群中，免疫单药可维持长期生存，甚至有望取得更好的疗效。ASTRUM-006将这一理念前移至围手术期，认为术后单药免疫已足以控制微小残留病灶并预防复发。

当然，研究中对于斯鲁利单抗单药疗效的肯定则基于其独特的作用机制。斯鲁利单抗是一款机制上具有独特创新、兼具强免疫激活作用的PD-1单抗，可以更早、更强地诱导PD-1受体内吞，降低T细胞表面PD-1表达，同时减少PD-1与CD28的顺式相互作用，保留CD28共刺激信号^[5]，促进T细胞活化、增殖并延缓耗竭，生成记忆T细胞。在新辅助阶段，这一机制已帮助患者建立起有效的抗肿瘤免疫应答，术后阶段，斯鲁利单抗单药维持可继续“唤醒”记忆T细胞，持续清除微转移灶。其独特的作用机制为Chemo-free模式提供了坚实的理论支撑，即使脱离化疗协同，单药仍可能带来持久免疫应答，弥补无化疗的潜在不足。

最后，从现实层面考量，术后“去化疗”设计减少了持续静脉输注、止吐升白等支持治疗需求，降低了住院频率和护理负担。斯鲁利单抗每3周一次静脉输注，便利性高，患者可更快回归正常生活。

多方角度权衡下，我们可以看出，ASTRUM-006的创新设计，体现了“以患者为中心”的围手术期治疗理念，在不牺牲长期获益的前提下，优化了治疗模式，保障了患者的生活质量。