精准外科与全程管理：赵鹏教授谈乳腺癌早筛诊断、保乳重建与骨健康

赵鹏教授：乳腺癌早筛、早诊、早治的价值，首先体现在能够把患者尽可能带入更早、更可治的疾病阶段。乳腺癌是一类高度异质性的疾病，不同分期、不同分子分型、不同治疗时机所对应的治疗强度和长期结局差异显著。越早发现的患者，越有机会接受创伤更小、保乳可能性更高、系统治疗负担相对更轻的综合治疗，也越有可能获得长期生存和较好的生活质量。因此，早筛早诊并不是简单的“发现一个肿块”，而是整个乳腺癌精准治疗链条的起点。

从中国临床实践来看，乳腺癌早期发现仍面临一些现实挑战。中国女性乳腺癌发病年龄相对较早，且致密性乳腺比例较高，这会显著影响乳腺X线（钼靶）筛查的敏感性，因此超声、钼靶和MRI等多模态影像学检查在不同风险人群中的合理组合显得尤为关键。已有针对中国乳腺癌筛查项目的系统综述提示，不同筛查模式在地区资源与人群覆盖度上的差异，会影响癌症筛检出率和早期癌检出率，提示我国仍需结合本土人群特征持续优化筛查策略^[1]。此外，国内综述还指出，基层医疗机构在设备可及性、筛查成本、专业人员能力以及致密性乳腺判读等方面仍存在挑战^[2]。

早诊之后还必须强调“规范干预”。乳腺病变的诊断并非简单判断良恶性，而需要影像、病理、临床查体并在必要时引入多学科讨论共同完成。乳腺影像报告和数据系统（BI-RADS）分类、穿刺活检、病理分型、分子标志物检测及术前分期评估的规范化程度，直接决定后续治疗路径是否合理。临床实践中既要避免漏诊和延误，也要避免因过度焦虑导致不必要的检查和治疗。

未来乳腺癌早期管理需要在三个方面继续提升：一是提升公众筛查意识与高危人群识别能力；二是优化适合中国女性乳腺结构和发病特点的筛查路径；三是推动筛查、诊断、手术、病理、系统治疗与随访之间形成完整闭环。真正有价值的早筛、早诊，最终应体现为早期乳腺癌治疗的规范执行和长期获益的明确提升。

赵鹏教授：乳房重建的意义不能简单理解为“术后美容”或“外形修复”。对于很多乳腺癌患者而言，乳房切除不仅带来身体结构的改变，也可能影响自我认同、亲密关系、社交状态和心理康复。随着乳腺癌患者生存期不断延长，治疗目标也从单纯追求肿瘤控制逐渐拓展到身体完整性、心理恢复和长期生活质量。近年来的系统综述和真实世界研究均提示，乳房重建能够改善患者的乳房满意度、身体形象、心理社会状态和整体生活质量，是乳腺癌综合治疗中值得高度重视的一环^[3]。

在适宜人群方面，重建决策必须建立在肿瘤安全的基础之上。并非所有患者都适合同一种重建方式，也并非所有患者都必须立即重建。临床医生需要综合评估肿瘤分期、切除范围、是否需要放疗、全身状况、合并症、吸烟史、体型及患者个人意愿。在肿瘤控制条件允许、全身状态较好、对外形和身体完整性有明确需求的患者中，可以在充分沟通的基础上考虑乳房重建。

在重建时机的选择上，主要包括即刻重建与延期重建两种策略。即刻重建的优势在于减少二次手术，帮助患者在乳房切除后较快恢复身体完整性；延期重建则更适合部分需要先完成放疗、系统性治疗，或肿瘤风险评估仍不充分的患者，尤其是术后需要放疗的患者。放疗可能影响假体重建的包膜挛缩、感染、外形变化和再手术风险，因此需要在术前与患者充分沟通。对于已接受或预期接受放疗的患者，自体组织重建在长期外观自然度和患者满意度方面可能更具优势，但同时也伴随手术创伤更大、供区并发症和恢复周期较长等问题^[4]。

在术式选择方面，假体重建与自体组织重建各有价值。假体重建相对创伤小、手术时间短、恢复较快，但对皮瓣条件、放疗影响和远期维护要求较高；自体组织重建在触感自然度与长期稳定性方面更具优势，但手术复杂度和供区创伤更大。真正合理的重建决策，应是外科医生、整形团队、肿瘤内科、放疗科与患者共同参与的结果。对临床医生而言，乳房重建不应被简化为单纯的“术式选择题”，而是关于肿瘤安全、治疗衔接、身体功能、心理需求与生活质量的综合决策过程。

赵鹏教授：保乳治疗的发展，是乳腺外科从“最大可耐受治疗”走向“最小有效治疗”理念演进的重要体现。在早期乳腺癌中，保乳手术联合规范放疗已经成为标准的局部治疗模式。其核心优势在于：在保证肿瘤学安全的前提下，尽可能保留乳房外形，减少身体形象的损伤，并帮助患者获得更好的心理安适和生活质量获益。

近年来，保乳治疗的新进展主要体现在三个方面。第一，术前评估更加精准。通过乳腺超声、钼靶、MRI、穿刺病理及分子分型的综合应用，医生能够更准确地评估肿瘤范围、病灶分布及保乳可行性。第二，保乳整形技术不断发展。通过腺体重排、局部组织转移或对称性调整，使部分原本因切除比例较大而不适合传统保乳的患者，有机会在安全切除的基础上获得更好的外形结果。2024年的一项关于保乳与保乳整形手术生活质量的系统综述和荟萃分析显示，保乳手术相比乳房切除与更好的生活质量相关，而保乳整形相比传统保乳同样与更好的生活质量相关^[5]；保乳整形总体患者满意度较高，并提示不同技术在肿瘤安全性、再切除率和并发症方面各有特点^[6]。第三，局部治疗越来越强调与系统治疗、放疗及康复管理的协同。保乳并不只是“少切一点”这么简单，必须以切缘安全和规范放疗为前提，术后还需要根据分子分型、病理风险和复发风险安排辅助内分泌治疗、化疗、抗HER2治疗或其他系统治疗。换言之，保乳治疗的成功与否，不仅取决于手术本身，也取决于完整治疗路径能否被规范执行。

在长期管理层面，临床还应关注功能恢复、复发监测、心理支持和骨健康。早期患者治疗后生存时间长，其中相当一部分患者需要长期内分泌治疗，可能面临骨量下降、关节症状、潮热、体重管理和情绪等问题。因此，全程管理不仅要关注“肿瘤是否复发”，也要关注患者能否长期坚持治疗、保持功能状态并回归日常生活。对于高复发风险或后续可能进入复发转移阶段的患者，骨转移管理同样应纳入全程视野。乳腺癌骨转移是较为常见的远处转移部位，骨相关事件（SRE）如病理性骨折、脊髓压迫、骨放疗及骨手术等，会明显影响患者的活动能力和系统治疗连续性。

在循证证据方面，一项头对头III期临床研究显示，在乳腺癌骨转移患者中，相较唑来膦酸，地舒单抗可延迟或预防SRE的发生，使首次SRE发生风险降低18%，首次及后续多次SRE发生风险降低约23%^[7]。三项三期研究的整合分析进一步显示，地舒单抗将首次SRE的中位时间延长至27.7个月，相较唑来膦酸组的19.5个月推迟8.2个月^[8]。此外，RANK和RANKL通路与破骨细胞活化及骨转移微环境密切相关。近年来围绕骨微环境、免疫治疗反应和RANKL抑制剂的转化研究提示，以地舒单抗为代表的骨保护治疗未来可能不止于减少骨事件，还可能在肿瘤微环境调控、与系统治疗协同等方面发挥作用^[9]。

因此，保乳治疗和乳房重建的最终目标，并不只是“保留乳房”或“重建外形”，而是在肿瘤安全的前提下，帮助患者获得更好的功能恢复、心理健康和长期生活质量。早筛早诊、精准手术、规范放疗、系统治疗、骨健康管理和长期随访，共同构成了早期乳腺癌全程获益提升的核心路径。