陈燕燕教授：以综合优势破局——森格列汀赋能老年T2DM控糖管理新实践

随着我国人口老龄化加剧，老年2型糖尿病（T2DM）患者的管理逐渐成为临床重点。这类患者常合并多种基础疾病，肝肾功能减退、血糖波动大且用药复杂、低血糖等风险突出，控糖难度较大。二肽基肽酶-4抑制剂（DPP-4i）因其确切的疗效和良好的安全性，已成为老年患者的优选降糖药物。新一代高选择性DPP-4i森格列汀，凭借优异的降糖效果和出色的安全性，展现了更大的临床潜力。本期《国际糖尿病》特邀中国医学科学院阜外医院陈燕燕教授，聚焦老年糖尿病患者的控糖挑战，深入剖析DPP-4i，特别是森格列汀的临床价值，为临床管理提供重要参考。

老年T2DM患者常常合并多种基础疾病和肝肾功能减退，在控糖方面面临哪些具体挑战？临床上在为这类患者选择降糖药物时，您认为应重点考虑哪些因素？

陈燕燕教授：老年T2DM患者在控糖方面存在诸多特殊挑战。从病理生理角度来看，老年患者β细胞功能持续衰退，胰岛素抵抗加重，加之肝肾功能减退，常导致血糖波动增大，稳定性更差^[1-2]。此外，老年患者也常伴有心脑血管疾病^[3-4]、骨质疏松^[5]、认知障碍^[6]等共病，合并用药较多，药物间相互作用风险显著增加。

因此，临床医生在为老年患者选择降糖方案时，应综合考虑多方面因素。除降糖疗效本身，更应关注药物的安全性、低血糖风险、患者的耐受性以及给药的便利性。尤其要避免低血糖事件发生，老年人群反复低血糖增加跌倒和骨折风险，并与认知下降甚至死亡密切相关^[3,7]，因此选择低血糖风险低、无需复杂监测或剂量调整的药物，是实现安全控糖的关键。

总之，临床上应遵循“简单化治疗与去强化策略”，强调“个体化、简化、安全性优先”的治疗原则，既要有效控糖，也要最大程度保障患者的生活质量与功能独立性。

近年来，DPP-4i在老年糖尿病治疗中被越来越多地推荐。您能否结合相关临床指南，谈谈DPP-4i在治疗老年T2DM中的定位和优势？

陈燕燕教授：DPP-4i是近年来国内外指南推荐的T2DM患者重要降糖药物之一，尤其适用于老年患者^[8-10]。其通过抑制DPP-4酶活性，延长内源性GLP-1半衰期，以葡萄糖浓度依赖性方式促进胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌，从而有效降低血糖。DPP-4i单药使用时低血糖风险极低，对体重影响为中性，胃肠道不良反应少，且多为每日一次用药，符合老年患者对安全性和简便性的需求。最新版《中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）》^[10]明确指出，对于无动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或高危因素、心力衰竭（HF）或慢性肾脏病（CKD）的老年T2DM患者，DPP-4i可与二甲双胍并列为一线药物，而且通常DPP-4i的胃肠道反应少，患者耐受性更好。

图1. 不合并ASCVD或高危因素、HF或CKD的老年 T2DM 患者非胰岛素治疗路径图

此外，指南还将其作为合并ASCVD或高危因素、HF或CKD的老年T2DM患者单药（如GLP-1RA或SGLT2抑制剂）控糖不达标时联合用药治疗的一级推荐。

图2. 合并 ASCVD或高危因素、HF或 CKD的老年 T2DM 患者非胰岛素治疗路径图

总体而言，DPP-4i凭借“低血糖风险低、对体重影响中性、用法简便”的核心优势，在老年糖尿病管理中既可作为无并发症患者的一线选择，也可作为合并心肾疾病患者的安全联合用药方案，体现了“个体化、简化、安全性优先”的治疗理念。

在众多DPP-4i中，森格列汀凭借其优异的降糖疗效与安全性受到关注。相比之下，您认为森格列汀在哪些方面体现了独特的临床价值？

陈燕燕教授：森格列汀作为新一代高选择性DPP-4i，其独特优势主要体现在以下几个方面：

首先，在作用机制方面，其具有创新的分子结构，与DPP-4的结合力更强、更稳。该药物在西格列汀基础上进行结构优化，通过引入疏水基团、提高酰胺键稳定性及优化母核三方面改良，形成独特的共晶结构，显著增强了与DPP-4结合的亲和力与稳定性，为其更强、更持久的抑制活性奠定了基础^[11]。

图3. 森格列汀的创新分子结构

其次，在疗效方面，其显著降低糖化血红蛋白（HbA_1c），改善β细胞功能。在随机、双盲、安慰剂对照的III期试验中，森格列汀单药治疗24周显著降低T2DM患者HbA_1c （-1.08%），相比安慰剂降低0.72%^[12]；森格列汀联合二甲双胍显著降低二甲双胍单药控制不佳的T2DM患者HbA_1c（-1.23%），相比安慰剂组降低0.79%^[13]。这一降糖幅度在目前已上市的DPP-4i中具有较为突出的表现，显示出其优越的疗效潜力。

图4. 森格列汀单药治疗T2DM患者的HbA_1c相对基线变化

图5. 森格列汀与二甲双胍联合治疗T2DM患者的HbA_1c相对基线变化

而且，在与二甲双胍联合治疗中，表现出显著改善β细胞功能的作用^[13]，这对于从源头上遏制老年患者的病情进展具有重要意义。

图6. 森格列汀与二甲双胍联合治疗T2DM患者的β细胞功能改善情况

再者，在安全性方面，不良反应发生率很低，且低血糖发生率为0。DPP-4i的常见不良反应有鼻咽炎、头痛、上呼吸道感染等，但森格列汀的这些不良反应发生率非常低。这提示患者在服用该药物时具有较好的耐受性^[14]。III期试验结果显示，森格列汀无论单药或与二甲双胍联合使用，均未观察到低血糖事件^[12-13]。这种优异的安全性和良好的耐受性，为老年患者实现长期、稳定的降糖治疗提供了可靠保障。

图7. 森格列汀及其联合治疗的安全性和耐受性

最后，在用法用量方面，森格列汀每日口服一次，按照固定剂量50 mg使用，对于老年患者来说，无需调整剂量，安全便捷，既可实现平稳降糖，又助力长期的血糖管理。