2026 CSCO指南会丨张小田教授：精准分型驱动胃癌诊疗变革，以规范化为基、多学科协作为翼赋能诊疗升级

张小田教授：2026版CSCO胃癌诊疗指南在综合治疗推荐方面做了一些重要的更新。其更新的逻辑可以概括为“精准分型驱动诊疗策略”。

首先在诊断维度上，指南全面强化了分子标志物的地位，将PD-L1检测从II级推荐升级为I级推荐，并将NTRK检测从III级升至II级推荐。这不仅是检测级别的提升，更意味着精准检测已成为后续治疗路径中必要的导航图。

其次，指南在围手术期领域实现了基于分子分型的精细化分层。针对可切除局部进展期胃癌，新版指南首次推荐根据HER2表达状态进行分层治疗。对于HER2高表达人群，推荐采用化疗、曲妥珠单抗联合阿替利珠单抗的三药联合新辅助治疗模式，这为局部进展期患者争取根治手术机会提供了更强大的武器。

最后，在晚期胃癌一线治疗领域，格局发生了里程碑式的重塑。针对HER2高表达胃癌，新型双特异性抗体泽尼达妥单抗获得II级推荐。最令我们振奋的是，中国原研的PD-L1/TGF-β双功能融合蛋白瑞拉芙普α重磅入选，以I级推荐列入PD-L1 CPS≥1人群的一线治疗。该药已于今年1月在我国获批，是全球首个获批的PD-L1/TGF-β双抗药物。

瑞拉芙普α以最高推荐级别入选指南，系源于多中心III期RELIGHT研究的结果。该研究最早在2024年ESMO大会上报告的数据显示：化疗联合瑞拉芙普α使ITT全人群的中位总生存期（OS）延长至近16个月（安慰剂联合化疗对照组11.2个月），HR为0.66 ^[1]，在后续的2025 ESMO Asia会议上，该研究更新了PD-L1 CPS≥1人群的数据，显示瑞拉芙普α联合化疗较对照组中位OS延长6.4个月（16.7个月 vs 10.3个月），死亡风险降低43%（HR=0.57）^[2]。亚组分析显示，瑞拉芙普α在肝转移亚组中也获益明确^[3]。此外，该药展现出独特的骨髓保护功能，能显著降低化疗导致的血液学毒性发生率，减少了因不良反应导致的治疗延迟^[4]。同时，针对RELIGHT研究健康相关生活质量（HRQoL）的分析显示，该药能延缓胃癌相关症状如恶心/呕吐、胃痛及反流的恶化时间^[5]。

瑞拉芙普α纳入指南，为胃癌一线治疗树立了一个生存获益显著、不良反应可耐受、体感优的新标杆。未来我们也期待在指南落地后，能收集更多真实世界数据来服务临床。

张小田教授：胃癌治疗的难点在于异质性强，特别是发病率低、经验匮乏的特殊亚型及转移部位，如腹膜、骨髓或脑膜转移。针对这些高风险或难治性胃癌，我们需要深入挖掘其背后的分子机制与肿瘤微环境，进行针对性的AI驱动新药研发，并设计更灵敏的临床研究，以保证从机制探索到临床验证的产学研闭环。

在各类转移病灶中，肝转移与腹膜转移因发生率高、预后极差而成为临床关注的焦点。这两类转移均具有独特的肿瘤微环境，因此在既往的一线治疗研究中，常被列为关键亚组进行分层分析。作为一种新型双功能融合蛋白，瑞拉芙普α通过双靶点封锁，能够双向解除肿瘤微环境对免疫细胞的束缚，有效促进CD8+ T细胞的增殖与募集 。2025 ESMO IO大会上公布的RELIGHT研究亚组分析进一步证实了其临床价值：ITT人群中，肝转移患者中位OS达16.8个月，比对照组提升6.5个月，死亡风险降低54%（HR=0.46）；而在PD-L1 CPS≥1人群中，肝转移患者中位OS达16.9个月，较对照组延长7.2个月，死亡风险降低59%（HR=0.41）^[3]。这些数据表明，肝转移患者能从这种双靶点封锁中获得显著的生存获益。基于这一有力证据，我们近期启动了RELIGHT-Liver研究，专门针对胃癌肝转移人群开展前瞻性探索，力求通过专项研究实现诊疗水平的跨越式进步。

胃癌腹膜转移常导致肠梗阻并恶化营养状况，一直是实现根治性切除的障碍。目前我们正探索“全身加局部”的方案，除静脉给药外，还在逐步探索腹腔内注射、PIPAC加压腹腔气溶胶化疗等新技术。同时，腹膜转移在弥漫型胃癌中更为多见，这部分患者多属于 GS（基因组稳定型） 分子亚型，且往往伴随更高水平的 CLDN18.2 表达，因此我们需要呼唤精准诊断与评估，通过筛选CLDN18.2高表达人群来前移有效治疗。

此外，针对AFP高表达、MET扩增及FGFR2b高表达等亚型，相关研究也在推进。例如，一项针对产AFP胃癌的II期研究中，卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼及SOX方案达到了66.7%的客观有效率^[6]，因此被写入指南一线推荐。MET扩增靶向药物塞沃替尼的临床研究也正在核查中，期待其适应症尽快获批。未来专委会将继续聚焦这些临床难点，推动中国自主知识产权药物进入临床并走向国际舞台，在欧美、日韩等地区展现中国临床研究的引领作用。

张小田教授：这是一个涉及“武器”与“应用”的重大问题。对于胃癌这种消耗性大的疾病，每一次治疗选择都是在衡量利弊，寻找最适合患者的方案是临床医生的使命。推动优质医疗资源下沉，首要任务是让前线医生把好武器用好。

首先，指南的基本任务是实现全国范围内的规范化诊疗。对于指南已有明确回答的问题，医生必须做到规范化执行；对于指南尚未涵盖的问题，则是开展临床研究的方向。治得对往往比治得快更重要，缩小诊疗差距的关键就在于规范化。

其次，对于特殊及难治人群，需要精准的诊断与评估。各级医疗机构应将指南推荐的核心标志物规范化检测作为临床路径的指标。目前我们正利用数字化工具推动诊疗同质化，CSCO智慧诊疗专委会已将指南文字转化为逻辑化的路径图，帮助临床医生简便、高效地落地规范。

第三，针对复杂病例，无论是局部进展期的新辅助治疗，还是通过转化治疗寻求根治机会的人群，都需要多学科团队（MDT）的深度参与。我们希望在现有的医疗环境下，由多学科共同为患者制定个体化方案。

最后，感谢全国同道每年为指南提供的建议，这些反馈有些转化为了临床研究，有些优化了指南的表述，希望我们的指南能越做越好。