李元方教授：ASTRUM-006开启胃癌围术期精准治疗新实践，MDT视角下PD-L1 CPS评分重塑临床决策

李元方教授：局部进展期胃癌围手术期治疗决策是一个多维度信息综合权衡的过程，PD-L1 CPS评分在其中扮演着重要角色。作为外科医生，我在MDT讨论中通常采取“分层整合”的决策思路：首先以cTNM分期明确疾病负荷与手术可行性，在此基础上将PD-L1 CPS评分作为免疫治疗获益预测的核心生物标志物进行叠加评估。ASTRUM-006研究以CPS≥5为入组标准，在588例局部进展期胃癌患者中证实了新辅助斯鲁利单抗联合SOX化疗序贯术后辅助斯鲁利单抗单药维持方案的显著优势，ITT人群中位EFS尚未达到，HR为0.73（p=0.015），PD-L1 CPS≥10人群获益更为突出（HR 0.65，p=0.0082），pCR率在PD-L1 CPS≥10和ITT人群分别达到26%和22%，远优于对照组的6%^[1]。这些数据充分说明PD-L1 CPS评分越高，患者从围术期免疫治疗中获益越大。

在具体临床实践中，对于cT3-4a/N+、PD-L1 CPS≥5的患者，我会优先推荐ASTRUM-006模式。该研究中T4期患者占比高达61%，仍观察到显著的EFS获益，提示这一策略对高危人群同样有效。Lauren分型方面，ASTRUM-006亚组分析显示弥漫型患者同样有获益趋势^[1]，值得结合PD-L1 CPS评分综合考量。此外，MSI-H/dMMR、EBV阳性等分子标志物是免疫获益的独立预测因素，有数据显示EBV阳性患者PD-L1 CPS≥5比例高达100%，MSI-H患者中该比例约75%^[2]，提示这些分子特征与PD-L1 CPS高表达高度共存，对于同时合并这些有利分子特征的患者，围术期免疫治疗获益更为确切。

李元方教授：近期ASTRUM-006研究全文发表于The Lancet主刊^[1]，6月9日该方案获NMPA正式批准，斯鲁利单抗联合奥沙利铂和替吉奥用于PD-L1 CPS≥5的可手术切除胃癌的围术期治疗，使其成为全球首个且目前唯一获批用于胃癌围术期治疗的PD-1单抗^[3]，标志着胃癌围术期治疗正在迎来以生物标志物驱动的精准免疫时代。这也意味着PD-L1 CPS评分已不再仅是内科医生的处方依据，而是影响围术期方案设计、手术时机把控和术后辅助策略选择的关键参数，外科医生对其正确理解直接关系到MDT决策的效率与质量。PD-L1 CPS的定义是每100个肿瘤细胞中PD-L1染色阳性的肿瘤细胞与肿瘤相关免疫细胞数之和，相较于仅计数肿瘤细胞的TPS，更全面地反映肿瘤微环境的整体免疫状态。从现有数据来看，胃癌人群中PD-L1 CPS≥5的比例为50%~60%，意味着相当大比例的局部进展期患者可能适合ASTRUM-006围术期免疫治疗模式。

加强外科医生对PD-L1 CPS临床意义的认知，我认为需要从几个层面着手。主要是理念更新，外科医生必须理解PD-L1 CPS≥5是ASTRUM-006精准筛选优势人群的关键设计——得益于这一策略，研究在主要终点EFS上取得阳性结果，且PD-L1 CPS≥10亚组获益更为突出，证实了CPS评分与免疫治疗获益之间的梯度关系。其次是流程规范，应将PD-L1检测前移至术前阶段，确保MDT讨论时已有CPS结果可供决策参考，避免因检测滞后延误围手术期免疫治疗的最佳启动时机。第三是多学科协同，外科医生无需精通免疫组化检测的全部技术细节，但必须准确解读PD-L1 CPS评分的临床含义，比如说PD-L1 CPS≥5提示患者属于ASTRUM-006验证的免疫治疗获益人群，应积极纳入胃癌围术期免疫方案，从而使MDT中与肿瘤内科、病理科形成高效对话，共同为患者制定兼顾疗效与安全性的最优围手术期治疗方案。