让人惊叹，高TMB晚期小细胞肺癌两次治疗失败后单用PD-1肿瘤病灶全消失18个月之久！

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今天癌度通过一个刊登的小细胞肺癌治疗案例，通过患者的治疗线数和用药、疗效情况来讨论下，为何有的时候治疗效果很好。这里面运气的成分占到了多大的成分。相关的疗效预测指标起到了什么作用？

小细胞肺癌（SCLC）是一种高度侵袭性的肺癌亚型，大概占所有肺癌的15%，尽管最初对放疗和化疗敏感，但是很多患者会在治疗1年内复发，导致预后不良。尽管免疫检查点抑制剂联合传统的化疗和放疗延长了患者生存期，但是仅仅延长了中位总生存时间2.2个月至2.4个月左右，这肯定与患者花费高额治疗费用所期望的是不一样的，因此需要急迫理解什么样的患者能从免疫治疗里受益。

根据一些早期临床试验，2019年6月，PD-1抑制剂帕博利珠单抗在美国获批用于治疗有铂类化疗史的高肿瘤突变负荷（TMB）的广泛期小细胞肺癌，这些患者必须是经过了两种系统治疗以后且病情进展，也就是属于三线以后的时候才可以使用的药物，相应的结果表明仅仅延长了中位无进展生存时间2个月，延长了中位总生存时间7.7个月，今天给大家介绍的治疗案例是有患者使用该药实现了18个月的长期缓解，原因究竟是什么呢？

参考文献刊例示意图

这是一个65岁的女性患者，确诊的时候就已经发生了广泛性转移，一线治疗使用的是卡铂、依托泊苷和PD-L1抑制剂度伐利尤单抗，给药顺序是：度伐利尤单抗、然后是依托泊苷和卡铂。但是在第一个疗程中，患者接受依托泊苷的时候出现过敏性休克。立即停药后给予西咪替丁、地塞米松和氯苯那敏，以及盐水输注。患者症状得以改善，过敏反应没有复发。

确诊病情时患者已经发生了广泛转移

由于出现了不良反应，所以患者治疗改为使用顺铂联合伊立替康，经过4个疗程之后，肺部和乳房肿块均减少，使用FoundationOne基因检测套餐对肿瘤组织样本进行二代基因测序，发现患者为高肿瘤突变负荷，每兆碱基有10个突变，因此可以使用PD-1抑制剂帕博利珠单抗，其他的分子指标：微卫星稳定型，TP53基因突变、PTEN基因突变、RB1基因缺失、SOX2、PIK3CA和FGF12扩增。

患者的治疗过程和影像学检查

患者开始使用单药PD-1，可评估肿瘤病灶完全消失达到了完全缓解，并维持了18个月以上的时间。开始PD-1治疗一周后，患者双掌和脚掌出现丘疹和脓疱。这被诊断为患者原有的掌跖脓疱病加重。开始使用外用类固醇治疗，症状得到良好控制。

肿瘤治疗如排兵布阵，如果患者三线治疗使用的是其他的药物，比如抗血管生成靶向药安罗替尼，而不是PD-1，估计是肯定实现不了如此好的效果。而且小细胞肺癌一般不推荐做基因检测，因为小细胞肺癌只有极少数情况会出现EGFR和ALK突变，能找到对应的靶向药。但是如果说要预测三线治疗的PD-1效果，那就是如上面的患者做一种比较大的基因检测套餐，因为这种套餐才能检测到TMB指标，目前来说全网最合适的是7500元测910个基因的套餐。当然也提醒大家量力而为。

这里一个很让人费解的问题是一线中免疫治疗药物度伐利尤单抗会起效吗？按说应该是能起效，不过遗憾的是因为依托泊苷的不良反应而未能坚持一线治疗措施。希望本文给到大家一些启发和思考，欢迎大家关注癌度，加入癌度病友社群！

参考文献：

Kiyohide Komuta, et al., Long-Term Complete Response to Pembrolizumab in Tumor Mutation Burden-High Small Cell Lung Cancer: A Case Report, Case Rep Oncol 2025;18:443–448.