杨阿碰教授点评 | 一例中危多发性骨髓瘤肾病患者的长程规范化治疗与持续深度缓解

尽管多发性骨髓瘤（MM）是一种不可治愈的浆细胞恶性肿瘤，但其诊疗已全面进入个体化精准治疗时代。通过规范的诱导缓解、自体造血干细胞移植巩固及长期维持治疗的全程管理策略，可显著提升患者缓解深度、延长无进展生存期与总生存期，同时兼顾患者生活质量。本期为大家分享一例 61 岁中危多发性骨髓瘤伴肾病患者的诊疗经历：患者以肌酐升高、泡沫尿起病，确诊 κ 型多发性骨髓瘤合并管型肾病，通过 DVD 方案（脂质体阿霉素、硼替佐米联合地塞米松）诱导治疗、自体造血干细胞移植巩固及伊沙佐米联合来那度胺长期维持治疗，实现持续严格完全缓解（sCR）和微小残留病（MRD）阴性，截至 2026 年 4 月已完成 47 周期维持治疗，为多发性骨髓瘤患者的长程规范化管理提供了宝贵的临床经验。

病例简介

患者：男性，61 岁

主诉：发现肌酐升高20余天。

既往诊疗经过：患者入院前20余天于外院查肾功能提示肌酐123μmol/L，伴泡沫尿、全身乏力，无胸闷气促、恶心呕吐、少尿尿频等不适，未行系统诊疗；10余天前就诊我院肾内科，完善相关检查后高度怀疑浆细胞疾病，为进一步诊治转入血液科，拟 “多发性骨髓瘤” 收住入院。

入院后关键检查结果

血液与生化指标

血常规：红细胞计数3.18×10¹²/L，血红蛋白92g/L，红细胞压积0.284L/L，提示肾性贫血。

生化全套：总蛋白63.2g/L，白蛋白42.5g/L，肌酐187.9μmol/L，尿酸579.7μmol/L，肾小球滤过率（EPI 公式）32.50ml/min，β2 - 微球蛋白6.85mg/L，提示肾功能损伤、高尿酸血症。

M蛋白与轻链检测

血清免疫电泳：血清免疫球蛋白A 0.60g/L、免疫球蛋白M 0.18g/L 降低，血κ/λ 比值2.88升高，κ 在β区可见异常浓集区带。

血游离轻链（天津血研所）：游离轻链κ 4575mg/L，游离轻链λ 11.70mg/L，游离轻链κ/λ 391.0256，比值显著异常升高。

尿液相关检测：尿微量蛋白0.11g/L升高，尿κ轻链261.0mg/L升高，尿免疫固定电泳在γ区可见一条单克隆轻链κ成分；血免疫固定电泳未见单克隆成分；尿本周蛋白定性阴性。

骨髓及肾脏病理检查

骨髓检查：骨髓涂片可见异常浆细胞 48.5%，提示多发性骨髓瘤可能性大；骨髓病理示造血细胞占 90%，查见成片状浆样细胞聚集，CD138 染色阳性的浆细胞约占 90%，符合浆细胞骨髓瘤。

骨髓流式细胞术：标本中可见异常浆细胞，符合浆细胞肿瘤表型。

骨髓 FISH：IGH/MAFB 融合基因、CCND1/IGH 融合基因、1 号染色体相关 CKS1B 和 CDKN2C 基因、IGH/FGFR3 融合基因、IGH/MAF 融合基因、TP53 基因、RB-1 基因均未见异常。

肾穿刺病理：考虑浆细胞疾病引起管型肾病可能。

影像学检查

全身低剂量CT平扫：双侧股骨头低密度影，考虑良性；腰椎、膝关节及骶髂关节退行性变。

诊断

1. 多发性骨髓瘤（κ 型，DS 分期 II 期 B 组，ISS III 期，R-ISS II 期，中危组）

2. 多发性骨髓瘤肾病，肾性高血压，肾性贫血

治疗经过

诱导治疗

患者确诊后，于 2019 年 10 月 11 日至 2019 年 12 月 23 日完成 4 周期 DVD 化疗方案，具体为：硼替佐米2.17mg d1、4、8、11 + 脂质体阿霉素 40mg d1 + 地塞米松 10mg d1-2、4-5、8-9、11-12。

2周期治疗后复查，血免疫固定电泳未见单克隆免疫球蛋白，外周血游离轻链 κ16.80mg/L、λ15.90mg/L，κ/λ 比值 1.0566，比值恢复正常；4 周期治疗后复查，血肌酐降至 117.1μmol/L，血尿免疫固定电泳均为阴性，游离轻链比值正常，疗效评估达完全缓解（CR），具备自体造血干细胞移植适应症。化疗期间患者出现肺部烟曲霉菌感染，予伏立康唑规范抗真菌治疗后感染顺利控制。

自体造血干细胞移植

2020年2月5日起，予EA方案（依托泊苷 0.15g d1-d3+阿糖胞苷1.4g d1-d3）联合长效升白针行干细胞动员，于2020年2月17日行干细胞采集术，成功采集足量造血干细胞(MNC 6.25×10⁸/Kg，CD34⁺细胞 73.84×10⁶/Kg)。

2020年3月予硼替佐米方案预处理，2020年3月23日行自体造血干细胞回输。移植期间患者出现粒缺并感染性发热、胃肠功能紊乱、腹腔感染等并发症，经对症支持、抗感染等治疗后顺利恢复，造血成功植入。移植后复查骨髓活检：CD138 染色仅查见极个别浆细胞（占比＜1%），血尿免疫固定电泳未见异常浓集区带，骨髓形态学提示治疗后缓解，全身低剂量 CT 较前无进展。

维持治疗与长期随访

2020年7月29日起，予第1周期IRD方案（伊沙佐米4mg d1、d8、d15 + 来那度胺25mg d1-14 + 地塞米松20mg d1、d8、d15）行巩固治疗，2周期后调整为IR方案（伊沙佐米4mg d1、d8、d15 + 来那度胺25mg d1-10）持续维持治疗。

2020年11月复查，免疫电泳未见异常浓集区带，骨髓MRD检测未见异常浆细胞，游离轻链比值正常，疗效评估达严格完全缓解（sCR）。截至 2026年4月，患者已完成47周期IR方案维持治疗，治疗期间持续维持sCR状态，定期复查血尿免疫固定电泳持续阴性，骨髓流式MRD检测持续阴性，未发生严重不良反应，治疗依从性高，生活质量良好。

疗效评估与随访

关键时间点疗效

2019年12月（4周期诱导后）：CR，血尿免疫固定电泳阴性，血肌酐降至 117.1μmol/L，游离轻链比值恢复正常
2020年3月（自体移植后）：持续CR，骨髓浆细胞占比＜1%，形态学缓解
2020年11月（维持治疗4月后）：sCR，骨髓 MRD 阴性，游离轻链比值正常
2026年4月（维持治疗近6年）：持续 sCR，骨髓流式 MRD 持续阴性，血尿免疫固定电泳持续阴性，肾功能稳定，无严重治疗相关不良反应

专家点评

本病例完整展现了新诊断多发性骨髓瘤患者从诱导缓解、巩固治疗到长期维持的全程规范化诊疗路径，取得了近 6 年持续 sCR 及 MRD 阴性的优异疗效，具有重要的临床启示与借鉴意义，核心亮点如下：

第一，精准把握诊疗核心，快速实现疾病缓解与器官保护。本例患者以肾功能损伤为首发表现，伴泡沫尿、乏力，肾穿病理提示管型肾病，是多发性骨髓瘤最常见的靶器官损害之一。临床诊疗中及时完善血清游离轻链、骨髓病理、免疫固定电泳等核心检查，快速明确诊断分型与危险分层，同时尽早启动以硼替佐米为基础的 DVD 三药联合诱导方案，仅 2 个周期即实现 M 蛋白转阴、游离轻链比值恢复正常，4 个周期达 CR，同时血肌酐显著下降、肾功能明显改善，充分体现了以蛋白酶体抑制剂为核心的联合方案在快速降低肿瘤负荷、逆转骨髓瘤相关器官损伤中的核心价值，为后续自体造血干细胞移植创造了有利条件。

第二，巩固治疗策略规范，深度缓解为长期生存奠定基础。对于符合移植适应症的新诊断多发性骨髓瘤患者，自体造血干细胞移植仍是国内外指南一致推荐的一线巩固治疗金标准。本例患者诱导治疗达 CR 后，及时完成干细胞动员与采集，顺利实施自体造血干细胞移植，进一步加深缓解深度，移植后骨髓浆细胞占比降至 1% 以下，为后续长期维持治疗、延缓疾病复发筑牢了基础。同时，针对移植期间出现的感染、胃肠功能紊乱等并发症，给予及时有效的对症处理，保障了移植的安全性与患者的耐受性，充分体现了多发性骨髓瘤诊疗中多学科协作与并发症精细化管理的重要性。

第三，长期维持治疗方案优化，兼顾疗效、安全性与患者依从性。维持治疗是多发性骨髓瘤全程管理中延缓复发、延长生存的关键环节。本例患者移植后，选择全口服的 IR 方案（伊沙佐米联合来那度胺）进行长期维持治疗，截至 2026 年 4 月已完成 47 周期治疗，实现了近 6 年的持续 sCR 与 MRD 阴性，且治疗期间未发生严重不良反应，患者治疗依从性极高，生活质量良好。伊沙佐米作为新一代口服蛋白酶体抑制剂，给药便捷，外周神经病变等不良反应发生率低、可控性强，与免疫调节剂来那度胺联合的全口服方案，完美契合了多发性骨髓瘤长期维持治疗的临床需求，在保证深度缓解持续时间的同时，大幅提升了患者治疗的便利性与耐受性，为患者的长期高质量生存提供了核心保障。

第四，本病例充分印证了多发性骨髓瘤全程规范化管理的长期价值。从初诊时的精准诊断与快速缓解，到自体移植的巩固加深，再到长期维持治疗的持续缓解，全程遵循国内外指南推荐的诊疗路径，同时结合患者的年龄、合并症、疗效反应进行个体化调整，最终实现了超长病程的持续深度缓解。这一结果不仅证实了 “诱导 - 巩固 - 维持” 全程管理模式在多发性骨髓瘤治疗中的核心地位，也为中危多发性骨髓瘤、合并骨髓瘤肾病的老年患者的临床诊疗提供了可复制、可参考的实践范例。

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