刘明教授：EFS显著获益，ASTRUM-006胃癌围术期创新模式实现疗效与安全性双赢

刘明教授：ASTRUM-006研究将CPS≥5作为主要分析人群，这一设计具有重要的临床实践导向意义——相较于仅聚焦CPS≥10的高选择人群，CPS≥5的入组标准覆盖了更广泛的PD-L1阳性胃癌患者群体，研究结论的临床可及性和可推广性更强。在CPS≥5人群中，斯鲁利单抗组的中位EFS尚未达到，对照组为35.9个月，分层HR=0.73（P=0.015）^[1]，达到方案预设的优效性标准。这一结果表明，围术期免疫治疗方案可将疾病复发、进展或死亡风险降低27%。值得强调的是，试验组的中位EFS尚未达到说明：在中位随访35.9个月时，超过半数接受斯鲁利单抗治疗的患者仍未发生疾病事件，提示该方案可能带来长期、持续的生存获益。此外，经盲态独立中心评审（BICR）评估的中位EFS结果与研究者评估的一致，这种双重验证的一致性进一步确认了疗效结果的稳健性和可靠性。

在CPS≥10亚组中，获益幅度进一步放大：HR=0.65（P=0.0082）^[1]，疾病复发或死亡风险降低35%。这种“CPS越高、获益越大”的效应，与免疫治疗在晚期胃癌一线中所观察到的规律高度一致，进一步验证了PD-L1表达水平对围术期免疫治疗疗效的预测价值。

从免疫生物学角度理解，CPS衡量的是肿瘤微环境中表达PD-L1的细胞（包括肿瘤细胞、淋巴细胞、巨噬细胞）占所有肿瘤细胞的比例^[2]。PD-L1是肿瘤细胞逃避免疫攻击的关键分子^[3]，它与T细胞表面的PD-1受体结合，向T细胞传递抑制信号。当PD-L1表达水平越高时，意味着肿瘤微环境中存在更强的免疫抑制“刹车”信号。此时使用PD-1抑制剂，能够更有效地阻断这一抑制通路，解除T细胞的束缚，从而恢复其对肿瘤细胞的杀伤功能^[4]。因此，PD-L1表达水平越高，阻断该通路后预期带来的抗肿瘤免疫反应越强，EFS获益也就越大。ASTRUM-006中CPS越高获益越大，就是这一生物学原理在临床数据中的体现。随着多组学分析技术的发展，CPS评分或将与肿瘤突变负荷、微卫星状态等指标协同，构建多维度的免疫获益预测模型，在CPS≥5的大框架下实现更为精准的个体化围术期免疫治疗。

刘明教授：术后“去化疗”设计是试验组毒性更低、停药率更低的核心原因之一。对照组患者在术后需接受5个周期SOX化疗，其中奥沙利铂的神经毒性、S-1的消化道反应以及长期化疗累积的骨髓抑制是导致≥3级不良事件和患者不耐受停药的主要原因。而试验组术后仅用斯鲁利单抗单药维持（最多17个周期），完全避免了上述化疗相关毒性。因此，试验组≥3级TRAEs发生率反而低于对照组，因TRAEs导致的停药率也明显更低。这说明术后“去化疗”并没有影响疗效，反而通过降低毒性，使更多患者能够坚持完成全疗程治疗。

ASTRUM-006研究数据显示，斯鲁利单抗联合SOX新辅助治疗3个周期，患者耐受性良好，未出现因免疫相关不良事件导致的手术延迟或取消情况。这一结果表明，在术前阶段联合PD-1抑制剂并不会对外科手术的实施造成额外影响，有效打消了临床对免疫治疗可能影响手术操作的顾虑。术前联合治疗的安全性为术后“去化疗”辅助策略的顺利实施奠定了基础。

在围术期治疗中，完成全疗程是保障疗效转化为生存获益的关键前提。试验组因TRAEs停药率仅8%，意味着超过92%的患者能够按计划完成全程治疗。而对照组停药率达12%，提示有更多患者因无法耐受术后辅助化疗而被迫提前中止治疗，可能丧失辅助治疗本应带来的预防复发的获益。这一差异在临床实践层面具有重要意义：胃癌根治术后患者体力状态和营养状态普遍下降，对治疗耐受性要求高。斯鲁利单抗单药维持方案以低毒性换取高完成率，使得全程治疗的获益能够充分兑现。可以说，ASTRUM-006的EFS显著改善，不仅来源于免疫治疗本身的抗肿瘤活性，也得益于“去化疗”策略带来的高治疗依从性和全程保障。

综合而言，ASTRUM-006证明了通过术前免疫联合化疗实现肿瘤退缩、术后免疫单药维持长期免疫监视，可同时达成疗效更优与毒性更低的双重目标。这种兼顾生存获益与生活质量的治疗模式，使该方案在临床实践推广应用中具有更强的可接受性和可实施性。