钟璐教授点评 | CD38单抗诱导序贯伊沙佐米维持，助力高危及肾损NDMM患者实现深度缓解与长期生存

多发性骨髓瘤（MM）具有高度的异质性，高危遗传学异常及合并肾功能不全的初治患者（NDMM）一直是临床治疗的难点。如何通过高效的诱导方案快速降低肿瘤负荷、逆转脏器功能，并序贯安全便捷的维持治疗以持续加深缓解，是优化患者全程管理的核心。

本期特邀 上海交通大学医学院附属仁济医院血液科钟璐教授，分享其中心通过含达雷妥尤单抗（Dara）方案诱导后，序贯伊沙佐米为基石的口服方案维持治疗的临床实践，涵盖了2例伴有严重肾损及高危因素的典型病例，为MM的规范化全程管理提供宝贵经验。

病例一简介

IgA型MM伴尿毒症，Dara诱导方案助力脱离透析，序贯伊沙佐米长期维持sCR

患者：男性，72岁

主诉：2024年6月初因大量泡沫尿就诊于我院肾内科。

初步检查（肾内科）：血红蛋白 80g/L，肌酐 1541μmol/L，血清免疫固定电泳示IgA-λ型。

遂转入血液科。

辅助检查

常规检查

血常规（五分类）：白细胞 7.52×10⁹/L，中性粒细胞绝对值 5.23×10⁹/L，血红蛋白 80g/L，血小板 319*10⁹/L。

生化：白蛋白 39.15g/L，β2微球蛋白 >20.40mg/L，钙2.12mmol/L，肌酐：1338.86 umol/L；尿酸：573.60 umol/L， eGFR-EPI Cr：3ml/min/1.73m²。

24 小时尿蛋白：尿蛋白定量 1.51g/24h；微量白蛋白 66.89mg/24h；尿量 1000ml。

M蛋白相关检查

免疫球蛋白（血清）：IgA:12.9g/L，IgG:11.1g/L，IgM:0.76g/L。

血清蛋白电泳：血清M蛋白含量：4.07 g/L。

血清免疫固定电泳：IgA λ 型。

血清轻链：κ：2.31 g/L；λ：3.89 g/L，κ/λ 比值 1.68。

血清游离轻链定量：κ 141.00mg/L ，λ 1700.00mg/L、κ/λ 0.083；λ-κ 1559.00。

尿轻链：λ 336.0mg/L、κ 50.0mg/L, κ/λ 0.15。

骨髓相关检查

骨髓细胞形态学：浆细胞占10.5%。

骨髓病理：骨髓组织增生明显活跃，浆样细胞片状分布。

FISH：1q21 扩增 +， IGH 易位阳性。

影像学检查

PET-CT：全身多发骨质破坏伴FDG代谢增高。

诊断

多发性骨髓瘤

（IgA λ型，ISS III期，R-ISS III期）

急性肾功能不全（尿毒症期）

治疗经过

MM治疗第一阶段

透析，DVCd方案诱导治疗，8疗程（2024.6-2024.12）

治疗方案：DVCd方案。
转归：1疗程后症状明显好转；2疗程后成功脱离血液透析；
疗效评估：3疗程后达到CR，8疗程后继续加深至sCR。

MM治疗第二阶段

序贯Id方案维持治疗（2024.12-至今）

治疗方案：伊沙佐米4mg d1,8,15+地塞米松20mg d1,8,15,22。
疗效评估：每三月评估，疗效稳定。2026.03评估：sCR，MRD（-）。

小结

本例为IgA-λ型骨髓瘤合并尿毒症的72岁老年男性患者，起病时肿瘤负荷极高，已需血液透析支持。及时启动DVCd四药联合方案，在积极协调透析管理的同时迅速降低肿瘤负荷，仅2个疗程即成功脱离透析，3疗程达CR，8疗程实现sCR/MRD阴性。序贯Id全口服维持治疗超过18个月，疗效持续稳定。

病例二简介

年轻高危肾衰竭患者ASCT后序贯Id维持，实现36周期长期稳定

患者：男性，53岁

主诉：2022年11月，因反复腹泻伴高钾血症至我院肾内科就诊。

入院检查（肾内科）

全血细胞分析

白细胞 11.69×10⁹/L，血红蛋白 122g/L，血小板 205×10⁹/L。

肝肾功能

尿酸 525.00μmol/L，尿素 22.10mmol/L，肌酐 787.0μmol/L，白蛋白 38.6g/L。

24小时尿蛋白总量

2498.6mg/24h，尿微量白蛋白 23.80ug/ml。

M蛋白相关检查

血清免疫固定电泳：阳性，轻链 λ 型。

血清免疫球蛋白：IgG 5.56g/L，IgA 0.56g/L，IgM <0.18g/L。

辅助检查（血液科）

常规检查

血常规：白细胞 9.05×10⁹/L，血红蛋白 104g/L，血小板 211×10⁹/L。

生化：肌酐 582μmol/L，eGFR 9ml / min / 1.73m²，尿酸 446μmol/L，白蛋白 34.8g/L，乳酸脱氢酶 141U/L，β2 微球蛋白 13.5mg/L。

M蛋白相关检查

血清免疫球蛋白：IgG 6.99g/L、IgA 0.57g/L、IgM 0.21g/L。

血清轻链蛋白：κ 1.10g/L，λ 3.29g/L，κ/λ 0.33。

血清游离轻链：κ 30.6mg/L, λ 31800mg/L， κ/λ 0.001。

尿轻链蛋白： κ8.8mg/L，λ 1040mg/L， κ/λ 0.01。

血清蛋白电泳：M蛋白 6.9%。

血清免疫固定电泳：阳性，轻链λ型。

骨髓相关检查

骨髓细胞学：幼稚浆细胞55%。

骨髓病理：骨髓增生极度活跃，幼稚浆细胞增生。

FISH：t (11;14) 易位，1q21扩增。

影像学检查

PET-CT：全身多处骨骼骨质结构异常伴FDG代谢增高，不排除多发性骨髓瘤可能。

诊断

多发性骨髓瘤

（轻链λ型，ISS III 期，R-ISS III 期）

急性肾衰竭，透析状态；高血压病

治疗经过

MM治疗第一阶段

透析，VCd方案诱导治疗，1-3疗程（2022.11-2023.1）

治疗方案：VCd方案。
转归：3疗程结束脱离透析。

MM治疗第二阶段

DVCd方案诱导治疗，4-6疗程（2023.2-2023.4）

治疗方案：DVCd方案。
疗效评估1：4疗程Cr降至154，eGFR上升至43，且FISH及免疫固定电泳转阴，疗效评估为VGPR。
4疗程后采干。
疗效评估2：6疗程免疫固定电泳转阴，Cr 110，eGFR 63，疗效达到CR。

MM治疗第三阶段

ASCT，2023.5.22 干细胞回输

MM治疗第四阶段

Id方案序贯维持治疗（2023.8-至今）

治疗方案：伊沙佐米4mg d1,8,15；地塞米松20mg d1,8,15,22。
疗效评估：3疗程后达sCR。
已完成36周期随访，期间定期疗效评估持续稳定为sCR。

小结

本例为53岁相对年轻患者，合并t(11;14)+1q21扩增高危遗传学异常及透析依赖性重度肾损伤。采用VCd诱导迅速改善肾功能后，升级至含Dara的DVCd方案进一步加深缓解，序贯ASCT巩固，移植后以Id维持。整个全程管理模式使患者实现了：从透析依赖到肾功能根本性逆转，从VGPR到sCR/MRD阴性的持续深度缓解，36个周期随访仍稳定。

专家点评

1. 诱导治疗：高危/肾损患者需“重拳出击”

MM是高度异质性疾病，尤其是伴有1q21扩增等高危因素或严重肾损的患者。诱导期应选择多靶点、不同机制的药物组合（如含CD38单抗的四药联合方案），力求在短时间内最大限度降低肿瘤负荷，为肾功能逆转和深度缓解争取机会。

2. 肾功能管理：血透与药物并重

对于初诊需透析的MM患者，肾功能逆转的关键在于：一是及时高效的抗肿瘤治疗；二是与肾内科紧密配合，透析应以“除毒素”为主，避免肾小管急性坏死，从而提高脱离透析的可能性。

3. 维持治疗：全口服方案的优势

诱导达深度缓解后，长期持续治疗至关重要。伊沙佐米作为口服蛋白酶体抑制剂（PI），具有以下显著优势：

· 便捷性：全口服给药极大提升了老年患者及长期维持患者的依从性。

· 安全性：相比第一代PI（硼替佐米），伊沙佐米的外周神经毒性（PN）发生率极低，更适合长期应用。

· 疗效加深：数据证实，在维持治疗过程中，Id方案能促使MRD阳转阴，实现缓解深度的二次提升。

4. 不良反应管理建议

在应用伊沙佐米初期，部分患者可能出现功能性腹泻。建议在启动治疗时进行患者宣教，并预防性使用肠道菌群调节药物。通常在经过1-2个周期的“磨合期”后，大部分患者的胃肠道症状会自行缓解或消失，切勿因初期不适轻易放弃有效方案。

总结

对于初治高危及合并肾损的MM患者，以Dara为基石的诱导治疗配合伊沙佐米的全程管理模式，兼顾了疗效深度、用药安全与生活质量，是优化临床结局的理想选择。

点评专家简介

钟璐教授

血液科主任医师教授医学博士研究生导师

上海交通大学医学院附属仁济医院浦南分院血液科执行主任

亚洲骨髓瘤⼯作网委员（AMN）

第⼀届浦东新区医学会靶向与细胞治疗专业委员会委员

中国医药教育协会⻣髓瘤分会副主任委员

CSCO骨髓瘤专家委员会第一届常务委员

中国⼈体健康科技促进会浆细胞疾病专业委员会常务委员

中华志愿者协会中⻄医结合专家志愿者委员会⾎液科全国专业组常务委员

中国医药教育协会血液专业委员会委员

中华医学会⾎液学分会第十二届委员会浆细胞疾病专业学组委员

中国抗癌协会⾎液肿瘤专业委员会多发性骨髓瘤研究联盟委员会委员

中国抗癌协会⾎液肿瘤专业委员会 MDS/MPN⼯作组委员会委员

上海市医学会血液学专科分会第十二届委员会淋巴瘤及骨髓瘤学组成员

上海市免疫学会第三届⾎液免疫专业委员会委员

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