王巍教授点评 | 一例轻链κ型高危多发性骨髓瘤的个体化诊疗实践与思考

多发性骨髓瘤（Multiple Myeloma，MM）为克隆性浆细胞恶血液病，κ型轻链骨髓瘤易因单克隆游离轻链沉积累及骨髓、肾脏及多脏器，高危患者进展快、复发率高、常规治疗疗效有限、预后差，临床诊疗挑战突出。当前MM已进入精准个体化诊疗阶段，结合细胞遗传学分层、危险度分级、脏器受累及体能耐受情况制定方案，是改善高危患者预后的关键。本例为R-ISS Ⅲ期、κ轻链型伴1q21扩增高危骨髓瘤患者，病程合并复发、药物过敏、周围神经病变及心血管不良反应；经多次方案优化，予IRD全口服方案诱导6周期，后续IR方案维持，在保证疗效的同时兼顾生活质量，可为高危多发性骨髓瘤个体化治疗提供临床参考。

专家简介

金英兰教授

哈尔滨医科大学附属第二医院血液科

副主任医师，博士

2009年毕业于哈尔滨医科大学硕士研究生

从事血液内科临床医疗工作至今

黑龙江老年医学血液病专业委员会委员

黑龙江省医促会血液病专业委员会委员

哈尔滨市医师协会血液病专业委员会委员

中国中西医结合学会检验医学专业委员会委员

病例简介

患者：女，57岁

患者，女，57岁。

主诉：乏力1年余，加重1个月。

现病史：患者1年前自觉乏力，以活动后为著，伴有心慌，气短，未重视。1个月前症状加重，伴有头晕，头痛，无发热，就诊当地医院化验血常规发现贫血，故就诊我院。病程中无骨痛，饮食睡眠可。

既往史：3年前行甲状腺切除术（甲状腺乳头状癌）现口服优甲乐，甲状腺素水平正常；5年前诊断高血压，现口服苯磺酸氨氯地平5mg/次/日1次，血压控制良好；无输血史。

辅助检查

查体

一般状态可，贫血外观，胸骨压痛阴性，双肺呼吸音可，腹部无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大，双下肢活动自如。

血常规及生化

血常规示：WBC 2.8 × 10⁹/L、HGB 63g/L、PLT 153× 10⁹/L、镜检红细胞形态缗钱状。

生化系列： 总蛋白57.5↓g/L、白蛋白38.7↓g/L、球蛋白18.8↓g/L、Ca²⁺ 2.30mmol/L、肌酐Crea 163↑umol/L、乳酸脱氢酶480↑U/L。

血清铁蛋白410↑ng/mL、叶酸8.8nmol/L、Vit-B12 142pmol/L。

血β2-MG 8927.01↑ug/L。

血、尿免疫固定电泳及游离轻链

骨髓图像分析

1.小粒(+)，脂肪(+)。取材、涂片、染色良好。

2.增生Ⅲ级，有核细胞分布不均，G=21.00%、E=20.00%、G/E=1.1:1。

3.粒系占21.00%,以中幼粒及以下阶段为主，部分细胞胞浆颗粒粗重、深染。

4.红系占20.00%,比例正常，以中晚幼红为主，幼红形态大致正常，成红偶见不规则红细胞。

5.淋巴细胞占20%，均为成熟淋巴细胞。

6.浆细胞比例增高占36.5%,可见原幼浆细胞，偶见双核浆细胞。

7.全片共见巨核细胞17枚，血小板散在及成簇分布。

意见：MM骨髓象。

流式免疫分型、骨髓活检

FISH

1.CKS1B基因3个信号间期核占6%，提示1q21获得；

2.未见融合基因，FGFR3基因3个信号间期核占5%，提示FGFR3基因可能存在数目或结构异常。

影像学检查

心电未见异常。

心脏彩超：主动脉瓣及二、三尖瓣轻度反流，左心功能正常。

肺CT：双肺小结节。

X线检查：1.头颅骨质无异常。2.骨盆骨质未见异常。左侧股骨近端髓腔内密度减低。3.双侧膝关节骨质增生，关节面硬化，关节间隙略变窄。右侧股骨远端髓腔密度不均。

建议患者完善PET-CT或全身低剂量骨显像，未同意。

诊断

多发性骨髓瘤轻链 kappa 型，DS 分期Ⅲ期 A，ISS 分期Ⅲ期， R-ISS 分期Ⅲ期；R2-ISS积分3分为高危组

治疗经过

2023年7月-2023年9月

VRD方案治疗2周期：

硼替佐米，剂量：1.3mg/m2/次，给药频率：每周2次，每周期第1，4，8，11天皮下注射；

来那度胺，剂量：25mg/次，给药频率：每日1次，每周期第1-21天口服；

地塞米松，剂量：20mg/次，给药频率：每周期第1，2，4，5，8，9，11，12天静脉输注。

同时应用骨靶向药物地舒单抗支持治疗：120mg，每4周1次，皮下注射。

疗效评估：VGPR。

2023年9月-2023年11月

VRD方案治疗2周期：

患者乏力症状好转，出现骨痛、膝关节疼痛、四肢末端(指尖，手掌，脚趾，脚跟)麻木，烧灼感及针刺痛。

血清蛋白电泳未见M蛋白，尿蛋白电泳未见M蛋白。

MRI：双侧股骨、双侧胫骨及左侧腓骨多发骨质破坏。（建议患者完善PET-CT或全身低剂量骨显像未同意。）

考虑临床复发及硼替佐米周围神经病变，调整方案。

2023年11月-2024年3月

拟给予Dara+KRd方案，Dara出现严重过敏反应，故给予KRD治疗3个周期：

卡非佐米，剂量：20mg/m²/次（第1，2天）-27mg/m²/次（第8，9，15，16天），给药频率：每周2次，每周期第1，2，8，9，15，16天静脉输注；

来那度胺，剂量：25mg/次，给药频率：每日1次，每周期第1-21天口服；

地塞米松，剂量：10mg/次，给药频率：每周期第1，2，8，9，15，16天静脉输注；

地舒单抗：剂量：120mg，每4周1次，皮下注射。

血尿游离轻链及M蛋白未见异常，疗效评估：sCR，MRD-。

患者活动后胸闷不适，气短，骨痛好转，四肢末端（指尖，手掌，脚趾，脚跟）麻木，疼痛好转。心脏彩超示：左室舒张功能不全（ǀ-ǁ级），左室收缩功能正常。心电图示：窦性心律 T波改变；B型钠尿肽前体（PRO-BNP）测定：1375↑pg/mL；心肌酶，肌钙蛋白测定：正常。

考虑出现心脏毒性，故更换治疗方案。

2024年3月-2024年9月

IRD方案治疗6周期：

伊沙佐米，剂量：4mg/次，给药频率：每周1次，每周期第1，8，15天口服；

来那度胺，剂量：25mg/次，给药频率：每日1次，每周期第1-21天口服；

地塞米松，剂量：20mg/次，给药频率：每周2次，每周期第1，2，8，9，15，16，22，23天口服。

疗效评估：sCR

2024年9月-至今

SI方案维持治疗

伊沙佐米，剂量：4mg/次，给药频率：每周1次，每周期第1，8，15天口服；

来那度胺，剂量：25mg/次，给药频率：每日1次，每周期第1-21天口服。

2025年12月情况：

血常规示：WBC 4.2× 10⁹/L 、HGB 133g/L 、PLT 127× 10⁹/L 。

生化系列：总蛋白61.9↓g/L ，白蛋白42.5g/L ，球蛋白19.4↓g/L，Ca²⁺ 2.15mmol/L，肌酐Crea117↑umol/L。

心电图示：窦性心律 T波改变。

B型钠尿肽前体（PRO-BNP）测定：89pg/mL。

心肌酶，肌钙蛋白测定：正常。

血尿游离轻链未见异常。

患者无发热，无胸闷，气短症状，指尖轻度麻木，膝关节疼痛明显好转，无贫血外观。未检测到M蛋白。

维持sCR，骨髓MRD阴性。

治疗总结

病例整理：金英兰

专家点评

高危多发性骨髓瘤（HRMM）因患者总体生存期短、远期预后较差，始终是多发性骨髓瘤临床诊疗领域的核心难点与挑战。本例患者为κ轻链型、ISS Ⅲ期、R-ISS Ⅲ期，同时合并乳酸脱氢酶升高及1q21扩增，参照《高危多发性骨髓瘤诊断与治疗中国专家共识（2024年版）》《中国多发性骨髓瘤诊疗指南（2024年版）》诊断标准，符合高危多发性骨髓瘤诊断。

该例高危多发性骨髓瘤诊疗全程逻辑清晰、贴合临床真实诊疗困境，具备极强实践参考价值。患者初治采用VRD经典三药方案，短期即达VGPR，验证了蛋白酶体抑制剂联合免疫调节剂的一线疗效；后续因疾病复发叠加硼替佐米所致周围神经病变，及时拟升级为含达雷妥尤单抗的四药方案，贴合高危骨髓瘤深度缓解的治疗理念。

因达雷妥尤单抗输注过敏，转换为KRD方案，实现疗效sCR，同时改善神经毒性与骨痛症状，充分体现个体化换药策略的临床价值。治疗中识别卡非佐米特征性心血管不良事件，依托TOURMALINE‑MM1临床研究证据，及时换用以伊沙佐米为基础的IRD全口服方案并序贯IR维持治疗，既规避心血管安全风险，又保障疾病长期控制。

本病例完整展现多发性骨髓瘤分层治疗、毒性管控、循证换药、全程维持的规范化诊疗思路，精准平衡疗效与用药安全性，为高危复发骨髓瘤合并药物特异性不良反应患者的临床个体化方案调整，提供了标准、可复制的实战诊疗范例。

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