靶向深化，管理前移：吴涛教授深谈HR阳性晚期乳腺癌治疗格局演变与管理之道

吴涛教授：根据刚刚更新的2026版CSCO BC指南，从整体治疗格局来看，HR阳性/HER2阴性晚期乳腺癌已进入“以内分泌治疗为基础、联合靶向治疗不断深化、分子标志物指导精准决策”的阶段。

目前，芳香化酶抑制剂（AI）或氟维司群联合CDK4/6抑制剂，已无可争议地确立了HR阳性晚期乳腺癌一线治疗的I级推荐（1A类证据）地位。这一基石方案显著延长了患者的无进展生存期（PFS）和总生存期（OS），奠定了当前一线治疗的核心框架。

与此同时，当前治疗格局也正在从单纯的内分泌干预，跨入基于生物标志物、如PIK3CA、AKT突变等进行个体化精准治疗的新阶段。随着新型靶向药物不断涌现，临床治疗武器库被进一步丰富，多靶点联合与精准突破正在成为这一领域发展的核心趋势。

此外，对于已经接受内分泌治疗或CDK4/6抑制剂治疗的患者，以德曲妥珠单抗（T-DXd）为代表的ADC药物也正以前所未有的力度向前线渗透，逐步打破传统化疗壁垒，重塑HR阳性/HER2阴性晚期乳腺癌的后线治疗路径。

值得关注的是，我们对晚期乳腺癌系统管理的认知也在持续深化。当前越来越多证据提示，晚期乳腺癌的治疗不仅是针对肿瘤本身，还包括对骨微环境等全身状态的综合干预。抑制骨转移灶的进展，有望从“结构保护”提升至改善全身免疫抑制微环境的“系统治疗支持”层面，这也为晚期乳腺癌全程管理提供了新的思路。

吴涛教授：在临床实践中，针对不同疾病负荷、既往治疗经历及生物学特征的患者，一线内分泌治疗策略的优化，首先要建立在对患者整体状态的准确判断之上。也就是说，我们首先要判断患者是否仍适合以内分泌治疗为基础进行疾病控制。

如果患者不存在明确内脏危象、疾病进展速度相对平稳、总体状况允许，临床上仍应优先考虑以内分泌联合靶向治疗为主，而不是过早转入化疗。对于肿瘤负荷较大且伴有多发骨转移的患者，我们在启动强效全身抗肿瘤治疗，也就是内分泌联合靶向治疗的同时，必须尽早启动骨保护治疗。早期介入更有助于有效预防骨骼并发症，为后续长期管理打下基础。

从个体化决策的角度来看，首先要评估的是患者的内分泌敏感性。患者是初始晚期，还是在辅助内分泌治疗后晚复发，抑或是在辅助治疗期间或短期内复发，这些因素都直接关系到后续内分泌治疗的获益空间，因此是制定策略时必须优先考虑的基础。

第二个维度是既往治疗暴露史，尤其是是否接受过CDK4/6抑制剂治疗、既往使用的是AI还是氟维司群，以及既往治疗持续获益的时间长短。这些因素都会对当前治疗方案的选择产生直接影响。

第三个维度则是分子标志物检测。2026版CSCO BC指南的更新方向已经非常明确，PIK3CA相关通路异常和CDK4/6抑制剂治疗失败后的分层管理，正在成为晚期HR阳性乳腺癌的重要临床切入点。因此，在条件允许的情况下，建议尽早完善相关分子检测，以便为后续治疗预留更加明确的路径。

第四个维度，是患者自身需求以及长期治疗目标。HR阳性乳腺癌患者往往具有相对更长的疾病控制周期，因此治疗目标不仅仅是短期缩瘤，更包括长期疾病稳定、生活质量维持、不良反应可控以及后续方案可持续衔接。

因此，从临床实践出发，“优化”二字并不意味着一味追求最强方案，而是强调在正确的人群、正确的时机使用正确的联合策略。内分泌治疗优化的核心，并不是简单在AI、SERD或联合药物之间做排列组合，而是围绕患者的肿瘤生物学特征、既往治疗轨迹以及未来治疗储备进行整体设计。

吴涛教授：内分泌耐药始终是HR阳性/HER2阴性晚期乳腺癌管理中的核心挑战。之所以难，是因为它并不是一个单一概念，而是涵盖了原发耐药、继发耐药以及不同分子机制驱动下的异质性耐药状态。

临床中最棘手的问题之一，首先是如何判断患者是否仍有继续接受内分泌治疗的获益空间。很多患者并不是“完全无效”，而是内分泌敏感性逐渐下降，因此需要精准判断何时继续采用内分泌联合策略，何时又应及时完成治疗路径转换。

第二个难点在于，随着CDK4/6抑制剂广泛应用，后线治疗选择变得更加复杂。过去没有CDK4/6抑制剂时，后线选择相对简单；而在当前临床实践中，则必须考虑患者是否属于后CDK4/6抑制剂时代的人群，并据此调整治疗策略。

第三个难点是，晚期HR阳性/HER2阴性乳腺癌并非始终停留在传统意义上的单一分型框架内。尤其在HER2低表达逐渐成为临床决策重要维度之后，部分患者在后续治疗阶段已经能够进入ADC治疗通道，这也意味着临床需要不断更新对患者疾病状态的判断。

此外，最新转化研究还揭示了骨转移管理中的另一痛点。研究显示，破骨细胞活化后释放的大量骨桥蛋白（OPN）会形成全身性的免疫抑制微环境^[1]。这提示我们，通过以地舒单抗为代表的有效药物抑制破骨细胞活化，其意义不仅在于保护骨骼，还可能对改善整体抗肿瘤治疗效果、延缓耐药具有更深远的整体意义。

因此，当前耐药管理的关键，已经不仅是“换什么药”，更是“何时重新评估分型、何时重新判断标志物、何时完成从内分泌主导策略向其他治疗策略的转换”。这也是当前临床优化后续治疗布局的重点所在。

吴涛教授：在晚期肿瘤“慢病化”管理趋势下，HR阳性/HER2阴性患者的长期治疗过程中，除了抗肿瘤治疗本身，还应重点关注全程管理中的多个关键问题，以帮助患者实现生存获益与生活质量之间的平衡。

首先，HR阳性晚期患者是骨转移的高发人群，病理性骨折、脊髓压迫等骨相关事件会造成显著的生活质量下降。因此，我们高度提倡“全程早介入”的理念，在发现可疑骨转移灶时即启动干预，尽可能降低SRE发生风险，为患者保留更好的功能状态和治疗机会。

在抗肿瘤治疗与骨保护并行推进的“双主线治疗”中，地舒单抗发挥着不可替代的重要作用。III期临床研究证实，地舒单抗能够显著推迟首次SRE发生时间达18%，并降低多次SRE风险23%^[2]。此外，由于其不经肾脏排泄且采用皮下注射，大大提升了晚期长生存患者用药过程中的安全性与依从性。

其次，随着患者生存期不断延长，各类靶向药物及ADC药物相关的长期毒性管理也变得愈发重要。例如代谢异常、间质性肺病等潜在不良反应，都需要在治疗过程中被持续识别、及时干预和规范管理。对于晚期乳腺癌患者而言，生活质量必须作为与生存期同等重要的考量指标。

此外，晚期乳腺癌的管理目前也已超越了单一科室的能力边界。真正高质量的全程管理，需要依托多学科团队（MDT）协作，将内科的全身治疗、放疗和外科的局部控制，以及专业的癌痛管理、骨稳定性评估和康复训练等深度融合，从而帮助患者实现“活得长且活得好”的终极目标。