2026ASCO丨胡夕春教授：T-DXd革新HER2（超）低表达治疗格局，规范化ILD管理进一步优化患者获益

编者按：

基于DESTINY-Breast06（DB06）研究^[1]的里程碑式突破，T-DXd成功将抗HER2治疗边界推进至HER2超低表达领域，并且改写了1-2线内分泌治疗失败的HR+晚期乳腺癌治疗格局。而真实世界中规范化间质性肺病（ILD）的全程管理，对于最大化T-DXd临床获益具有重要意义。在近期召开的美国临床肿瘤学会年会（ASCO 2026）上，DB06研究的一项回顾性分析（Abstract 1063P）结果显示^[2]，ILD/非感染性肺炎管理流程依从良好患者可改善临床结局，为规范化ILD管理以优化T-DXd长期获益，提供了重要循证证据。特邀复旦大学附属肿瘤医院胡夕春教授，结合DB06研究成果与ASCO大会最新数据，展开深度解读，以期为临床实践提供参考。

HR+晚期乳腺癌内分泌耐药后获益有限，T-DXd革新HER2（超）低表达治疗格局

HR+/HER2-转移性乳腺癌（mBC）是临床最常见的乳腺癌转移亚型，其一线标准治疗方案为CDK4/6抑制剂联合内分泌方案^[3]。对于1-2线内分泌治疗失败的患者，单药化疗的mPFS仅4-8个月，疗效获益有限。真实世界临床实践中，HR+/HER2- mBC患者从一线治疗进展至三线及以上时，近50%的患者会因疗效不佳或无法耐受而被迫中断治疗。因此，临床迫切需要在内分泌耐药后探索更为有效的前线治疗手段。

值得关注的是，在HR+乳腺癌患者群体中，约85%属于HER2低表达或超低表达^[4,5]。然而，既往传统抗HER2治疗策略在HER2 IHC 1+或IHC 2+/ISH-患者中的探索均未证实明确的临床获益^[6-10]。而新型抗体偶联药物（ADC）T-DXd的问世，为这一治疗困境带来了全新突破。T-DXd凭借显著的旁观者效应^[11]，有效克服肿瘤HER2表达的异质性，为精准靶向治疗提供了有力支撑。

DB06研究是全球首个针对HR+/HER2（超）低表达、≥1线内分泌经治且未经晚期化疗的III期临床研究，结果显示^[1]，T-DXd相比医生选择化疗可显著延长HER2低表达人群mPFS (13.2个月vs8.1个月，HR 0.62, P＜0.001)。在预设的探索性分析中，T-DXd在HER2超低表达（IHC 0 伴膜染色）患者中展现了与HER2低表达患者一致的PFS获益趋势（13.2个月 vs 8.3个月，HR=0.78），进一步拓宽了抗HER2治疗的边界和获益人群。

在安全性方面，尽管T-DXd组≥3级治疗相关不良事件（TEAE）发生率为52.8%，略高于化疗组的44.4%，但结合其更长的治疗时长，经暴露时间调整后，T-DXd的≥3级TEAE每患者年发生率（EAIR）低于化疗（0.51 vs 0.62），且剂量减少相关TEAE的EAIR显著更低（0.22 vs 0.66）。此外，DB06研究的患者报告结局（PRO）显示，相较于化疗，T-DXd可显著延缓疼痛的至恶化时间，并在身体功能、角色功能及疲劳等关键维度上呈现更有利的维持趋势。

不良反应管理流程依从性提升，改善ILD/非感染性肺炎临床结局

若要保障HR+晚期乳腺癌患者从T-DXd等ADC药物治疗中实现长期生存获益，需加强相关不良反应的管理。ILD是其中需要特殊关注的不良反应，其为一组由各种原因导致肺部炎症和（或）纤维化的异质性疾病^[12]，多种抗肿瘤药物治疗过程中均可发生ILD，整体发生率为0.4%-54.0%^[13]。ILD起病隐匿、表现多样，如未及时规范诊治，可进展为严重ILD，导致治疗中断甚至终止，影响抗肿瘤疗效和患者生存^[12]。在临床实践中，医护人员应依据T-DXd治疗相关ILD/非感染性肺炎的严重程度进行规范的分级管理：1级ILD患者建议暂时中断T-DXd治疗，监测患者的临床体征直至影像学完全缓解；对于2级及以上ILD患者，需停用T-DXd治疗并立即启动全身性类固醇治疗。对于T-DXd治疗敏感者，经获益-风险评估后，可与患者共同决策恢复治疗^[14]。

就T-DXd而言，接受推荐起始剂量治疗的患者中有3.2%～16.7%可能发生ILD^[14]，整体比例不高，且主要为1~2级事件。然而，ILD管理效能明显受到临床实践依从性的影响，需及时规范执行上述分级管理流程，确保最大化T-DXd治疗获益。2026年ASCO公布的一项DB06研究回顾性分析为这一观点提供了新的循证补充。该分析纳入截至2024年3月18日、接受≥1次5.4 mg/kg T-DXd治疗并确诊药物相关ILD/非感染性肺炎的患者，并将ILD/非感染性肺炎管理流程（TMG）的依从性与其预后结局相关联。依从性根据ILD/非感染性肺炎管理流程（TMG）的符合情况分为完全依从（全部符合）、部分依从（≥1次但并非全部符合）或不依从（无一符合）。ILD/非感染性肺炎结局分为“已康复”（无论是否有后遗症）、“正在康复”、“未康复”和“死亡”。

△ ILD/非感染性肺炎TMG依从性标准

研究结果显示：在49例经判定为治疗相关性ILD/非感染性肺炎的患者中，诊断时ILD/非感染性肺炎为1级、2级和3级的患者比例分别为63.3%、30.6%和6.1%。大部分患者（73.5%，n=36）能够完全依从ILD/非感染性肺炎管理流程，仅12.2%（n=6）的患者完全不依从。

与不依从TMG的患者相比，完全或部分依从TMG的患者康复率更高：66.7%的完全依从患者和71.4%部分依从患者均已从ILD/非感染性肺炎康复（无论是否有后遗症），无死亡病例。截止2025年3月24日，不依从患者中的一半患者未能康复，其中1例死亡（与肺部和腹膜转移灶的快速疾病进展、巨细胞病毒合并感染以及延迟使用类固醇等因素有关）。

△ 依据TMG依从性分层的ILD/非感染肺炎临床结局

在所有病例中，38.8%的患者在确诊后病情进展至更严重的级别，其中从1级进展至2级占到大多数（84.2%）；但与不依从TMG患者相比，完全或部分依从TMG患者的ILD/非感染性肺炎加重的发生率较低。这提示临床需要积极主动干预ILD管理，以避免不良反应加重，影响患者从T-DXd治疗中获益。

△ 依据TMG依从性分层的ILD/非感染肺炎加重情况

在恢复率方面，≥2级ILD/非感染性肺炎人群使用类固醇与更高恢复比例相关，进一步夯实了分级积极激素干预的循证基础。

具体而言

1. 对于1级ILD/非感染性肺炎，是否使用类固醇由研究者酌情决定；治疗方案包括考虑使用泼尼松/泼尼松龙0.5 mg/kg/天或等效剂量，直至病情改善，然后进行为期4周的逐渐减量。在25例患者[ILD/非感染性肺炎1级和完全依从管理流程（可选择使用类固醇）]中，16例接受了类固醇治疗（恢复率为68.8%），9例未接受类固醇治疗（恢复率为66.7%）。

2. 对于≥2级ILD/非感染性肺炎，使用类固醇与恢复率提高相关。在18例患者[ILD/非感染性肺炎≥2级和完全依从或部分依从管理流程]中，15例按照TMG接受了类固醇治疗，这与更高的恢复率相关（使用类固醇组为66.7%，未使用类固醇组为33.3%）。

这项分析结果表明，遵循不良反应治疗流程可切实优化ILD/非感染性肺炎患者的预后结局；尤其对于≥2级ILD/非感染性肺炎，激素干预的规范应用与患者更好恢复相关。上述结果和我与张剑教授、韩茜教授、徐菲教授等十余位专家整理出的《德曲妥珠单抗所致间质性肺病全程管理策略》^[14]高度契合，临床医生应从T-DXd治疗前开始筛查患者，通过影像学监测和MDT合作将ILD的风险降至最低，并根据患者症状的严重程度制订T-DXd的剂量调整和肾上腺皮质激素治疗方案。该管理策略也遵循Tarantino教授等基于真实世界管理经验总结出针对T-DXd所致ILD的“5S”管理原则，包括“Screen筛查”、“Scan扫描”、“Synergy协作”、“Suspend treatment暂停治疗”以及“Steroids激素”，这不仅是理论框架，更是可执行、可验证的临床获益保障。基于“5S”管理原则及上述ILD全程管理策略，提高患者依从性，可有效地降低T-DXd相关ILD的严重程度，更有助于改善患者预后^[14]。

中国可及+指南推荐，T-DXd助力乳腺健康新未来

在2025年年底，T-DXd已在国内获批HR+/HER2（超）低表达适应症，用于治疗既往在转移性疾病阶段经一种或一种以上内分泌治疗进展的，不可切除或转移性激素受体（HR）阳性HER2低表达（IHC 1+或IHC 2+/ISH-）或HER2超低表达（IHC 0，存在细胞膜染色）成人乳腺癌患者。不仅将抗HER2治疗边界扩大到了HER2超低表达领域，还将HR+/HER2-晚期乳腺癌的抗HER2治疗门槛由过去的“至少经历一次化疗”提前至“至少经历一次内分泌治疗”，将使更多患者从抗HER2治疗中取得获益。

基于DB06研究展现的突破性疗效和可控的安全性，T-DXd已在全球多个国家上市并获得NCCN、ESMO、CSCO、CBCS、ABCC^[3,15-18]等国内外权威指南推荐，将HER2（超）低表达晚期乳腺癌推向精准靶向治疗的新时代。而ILD/非感染性肺炎的规范化管理，对于最大化真实世界中T-DXd的治疗获益至关重要。这项回顾性分析，揭示了主动安全教育及遵循ILD全程管理规范的重要价值；也表明系统化管理能够改善患者结局，进一步强化了T-DXd的获益风险比，并支持其在日常临床实践中的安全应用。

总之，ILD规范化管理，是推动T-DXd促进患者实现长生存和生活质量维持的关键，也需要临床医师、患者及多学科团队的协作努力，为最大化患者的临床获益护航。