“肿瘤+呼吸”专家对话——多学科协作构建ILD管理新范式，优化乳腺癌患者临床预后

新型抗体偶联药物（ADC）是近年来肿瘤领域的研究热点，其中德曲妥珠单抗（T-DXd）凭借其显著疗效和良好的安全性而备受关注。相关研究提示，T-DXd可为晚期乳腺癌患者带来显著PFS和OS获益，并可为晚期胃癌、肺癌患者带来具有临床意义的持久的缓解^1-4。目前T-DXd已在国内获批晚期乳腺癌、胃癌、肺癌多个适应证，并且其在HER2阳性和HER2低表达晚期乳腺癌中的适应证均已纳入医保。随着该药物在临床上的应用愈发广泛，T-DXd相关不良反应管理，如间质性肺病（ILD）的管理策略也引起了临床医生的高度关注。T-DXd相关ILD发生率为3.2%~16.7%，多为1-2级事件⁵，针对T-DXd相关ILD风险进行全程、科学的临床管理有助于实现更安全地使用T-DXd的目标。

近期，由国内肿瘤科、呼吸科共15位专家集体编写的《德曲妥珠单抗所致间质性肺病全程管理策略》一文在《中国癌症杂志》正式发表⁵，文中不仅对ILD全程管理策略进行了总结，还着重指出了呼吸科与肿瘤科的紧密协作，在ILD全程管理中发挥着尤为关键的作用，为临床工作中ILD的协同管理提供了重要参考。基于此，特邀文章作者中山大学肿瘤防治中心徐菲教授、广州医科大学附属第一医院韩茜教授，围绕ILD诊断及鉴别诊断、多学科团队（MDT）在ILD全程管理中的作用等话题展开深入交流。

Part1

ILD的诊断及鉴别诊断

徐菲教授

广州医科大学附属第一医院呼吸科是国际一流的呼吸诊疗中心。作为呼吸科专家，能否请您从呼吸科的专业角度为我们简要介绍一下ILD？

韩茜教授

间质性肺疾病，顾名思义，是累及肺间质的疾病。肺实质包括气道和肺泡，肺间质是支撑气道和肺泡的组织，包括气道周围的间质、肺泡周围的间质以及胸膜下的间质。只要其中一类受累，即为ILD。但是近年来，ILD被认为不仅累及间质，还可能累及肺泡，因此也被称为弥漫性肺部疾病（DPLD）。

ILD病因复杂，临床上分为200-300种，其中结缔组织病或免疫相关疾病是主要病因^6,7，还包括药物相关和职业相关ILD。临床上，ILD诊断较为困难，因为它与常见呼吸道疾病的症状相似，如咳嗽、咳痰和呼吸困难，没有特异性，仅凭临床表现识别ILD患者十分困难。因此，识别ILD需要了解患者的背景信息，包括其基础疾病、正在接受的治疗等。如果患者有结缔组织病，可能首先考虑结缔组织病引起的ILD；若患者正在接受免疫治疗、靶向治疗等抗肿瘤治疗，需警惕药物诱发的ILD。因此，对于呼吸科医生而言，早期发现ILD的关键在于提高警惕，识别高风险患者。

韩茜教授

T-DXd治疗过程中，发生的ILD多为低级别，而1级ILD通常无症状，仅可通过影像学检查发现，所以ILD的早期准确诊断仍具有挑战性。请问徐教授，临床上肿瘤科医生会如何对乳腺癌患者进行ILD的风险评估和监测，以便及时发现并诊断？当患者出现ILD疑似症状或影像学表现时，会采取哪些紧急措施以确保患者安全？

徐菲教授

韩教授提到，ILD的发生是多因素的，而抗肿瘤药物相关ILD目前缺乏特异性预测指标。如果这个患者要接受T-DXd这类具有ILD风险药物的时候，作为肿瘤科医生，我们会在患者使用T-DXd前进行全面评估，包括评估患者是否具有ILD高危因素（比如年龄超过60岁、有吸烟史或既往存在ILD病史等等），以及进行用药前的胸部CT检查。即使患者没有肺部病灶，胸部影像学评估也是必不可少的。

由于药物相关ILD起病隐匿，可能在没有症状时就已经发生。因此在使用T-DXd期间，无论患者是否有呼吸道症状，都需要定期进行胸部CT检查，而对于ILD高危患者应适当增加检查频率。当患者出现新的呼吸道症状时，还需进行相关影像学检查以及时发现并处理ILD。

在临床中，一旦出现ILD相关症状或影像学表现，停药是首要措施。由于药物相关ILD是排他性诊断，且合并感染时处理较为棘手，因此与呼吸科等专科医生协作至关重要。我们希望得到像韩教授这样的呼吸科专家在ILD的鉴别诊断和治疗方面的指导。

徐菲教授

在临床实践中，如何通过症状和影像学表现初步诊断药物所致ILD，并与其他肺部疾病进行鉴别？对于初诊患者，哪些检查可以尽快完成？

韩茜教授

感谢徐教授的分享，让我们了解到哪些患者容易发生ILD，以及出现ILD后如何应对。正如徐教授所言，ILD的鉴别诊断是临床中的难点，尤其是肿瘤治疗相关ILD的患者，往往需要花费较长时间来明确诊断。临床上肿瘤患者可能会携带多次胸部CT检查结果前来咨询，而影像科可能仅在报告中提示肺部存在“间质性改变”，但这一改变可能由多种原因引起，如癌性淋巴管炎、肺炎或真正的药物相关ILD，因此追溯病史、明确ILD发生的时间节点、既往用药情况至关重要。

总体来看，在鉴别诊断中，我们需要分辨肿瘤转移、感染和药物相关ILD这三种可能（三角关系）：

第一，KL-6可用于排除感染因素。

第二，可借助临床症状来进行鉴别，如患者不仅有高热、咳嗽、咳痰，其气道分泌物还比较多时，可能提示感染，若以气促为主则更倾向于ILD。

第三，通过影像学检查，尤其是高分辨CT或薄层CT，可以排除因癌性淋巴管炎和肺炎引起的肺部间质性改变。

如果历经前三个步骤后仍无法明确诊断，患者可能需要住院进一步检查。此时，气管镜检查可帮助排除感染和肿瘤，并且必要时可进行活检，在帮助诊断的同时也可为后续抗肿瘤治疗提供参考。此外，肺泡灌洗液的二代测序（NGS）也可帮助排除感染。若未发现肿瘤或感染，ILD的可能性较大。

因此，诊断ILD的流程大致如下：首先详细分析患者影像学报告结果、既往用药情况；其次观察患者症状和气道分泌物情况；再者通过高分辨CT或薄层CT进行鉴别，明确是“三角关系”中的哪一个角；最后，必要时进行有创的气管镜检查。不过，很多患者经前三步即可确诊，无需有创检查。具体临床实践中，还是需要临床医生仔细甄别，精准判断。

Part2

MDT在ILD管理中的作用及MDT协作经验分享

韩茜教授

ILD全程管理中，肿瘤科与呼吸科需要合作，这其实涉及到MDT，并且影像科和病理科也可以加入MDT团队来共同管理这类患者。当下，肿瘤领域已广泛开展MDT诊疗模式。您认为在ILD的全程管理中，MDT团队的组建与运作有何重要意义？

徐菲教授

MDT讨论已在多个专科中广泛开展，其中肿瘤专科医院主要以单病种MDT为主，更关注肿瘤常规诊疗话题，对于治疗相关不良反应的MDT还有待提高。比如在T-DXd用药前，最好由肿瘤科、呼吸科、影像科等不同专科专家协同评估患者使用T-DXd的获益和风险；在治疗过程中，当患者出现一些肺部改变，或相关呼吸道症状时，由MDT团队来进行诊断及鉴别诊断，并根据诊断结果来进行后续的治疗优化及调整。而当患者被确诊为抗肿瘤药物引起的ILD后，MDT团队还可针对抗肿瘤药物进行用药指导或剂量调整，以及后续如何管理以避免ILD再次发生或加重等问题给予建议。

综上所述，无论是治疗前的风险评估、治疗中的诊断及鉴别诊断，还是ILD发生之后的管理措施和长期的随访，实际上都需要多学科的合作，以提高患者抗肿瘤治疗的依从性与耐受性，提升生存获益。

徐菲教授

广州医科大学附属第一医院在ILD-MDT管理方面经验丰富，能否请您从团队组建、协作流程、ILD治疗等方面，分享一下ILD全程管理中的MDT经验？针对抗肿瘤药物相关ILD，您对MDT合作有哪些具体建议？

韩茜教授

中华医学会早在2023年就提出了MDT讨论是ILD诊断的金标准⁶，正如徐教授所言，ILD患者从发现、诊断到后期治疗，都离不开MDT团队协作。以本中心的经验为例，我们会在每周固定时间开展ILD-MDT讨论，团队核心成员来自临床（Clinical）、影像（Radiologic）、病理（Pathologic），即经典的CRP团队。此外，风湿科、感染科、血液科医生也会不定期加入MDT讨论中。

在ILD诊断方面，首先要迅速鉴别患者情况属于感染、肿瘤还是ILD。其次，做好动态观察。肿瘤科医生可能担心肺部疾病影响肿瘤治疗，但有呼吸科医生把关，就能帮助判断现阶段是以肿瘤治疗为主，还是ILD治疗为主。个人更倾向于将ILD治疗到安全程度后，再交接给肿瘤科医生，并告知患者此次ILD可能由哪种药物引起，提醒肿瘤科医生后续治疗避开该药物，若无法避免则减量使用，同时持续监测肺部情况。

总之，对于抗肿瘤治疗相关ILD的MDT，个人建议是：大多数情况下，ILD并非致死性因素，肿瘤才是关键。并且在不同阶段，肿瘤和ILD的治疗优先级不同，所以在动态监测中，要不断调整二者的治疗优先级，并制定合适治疗方案。

韩茜教授

中山大学肿瘤防治中心在肿瘤治疗管理方面经验丰富，下面想请教徐教授，针对抗肿瘤治疗相关ILD的MDT的管理流程和经验，您对不同专科之间的MDT协作还有哪些优化建议？此外，您对未来肿瘤科与呼吸科的MDT合作还有哪些期待和展望？

徐菲教授

目前临床对ILD的重视程度越来越高，在整合多专科管理ILD之前，应首选关注到大家对ILD全程管理理念的更新。T-DXd于今年开始正式可实行医保报销，不过其在国内的临床实践中应用的时间有限，多数肿瘤科医生对ILD的管理经验不足，故需通过指南宣讲、学术会议分享、研讨会交流等方式，提升大家的重视和敏感度。

由于轻度ILD通常无症状，所以首诊医生在制定T-DXd治疗方案时，需全面评估患者，且评估不仅限于肿瘤专科，还需呼吸专科参与其中。并且院内需制定标准化流程，明确首诊医生如何评估ILD风险，治疗中如何定期监测，以及发现可疑病例时如何邀请其他科室进行协作处理等。当然，对于ILD的管理流程也应动态调整，例如可通过定期汇总病例、分享管理经验，以进一步优化相关流程和细化管理步骤。

未来，肿瘤科与呼吸科之间的MDT合作令人期待。因目前缺乏特异性预测指标，双方可开展临床前探讨和临床研究，探寻ILD的敏感预测指标，优化用药理念和不良反应管理。另外，目前部分地区对ILD管理尚存在不足，需要积累相关经验以及相应专科的支持。我们希望今后双方的合作成果能在全国范围内推广，以提升国内ILD的管理水平，并借助数字化工具和人工智能等提高MDT效率，共同助力呼吸肿瘤专科的建设与发展。

专家简介

徐菲教授

中山大学肿瘤防治中心内科，主诊教授，主任医师，硕士导师
中国临床肿瘤学会（CSCO）青委会常务委员
中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌专委会委员
中国抗癌协会乳腺癌专委会（CBCS）青年专家组成员
中国南方肿瘤临床研究协会（CSWOG）青委会常务委员
广东省卫生信息网络协会智慧乳腺癌分会副会长
广东省抗癌协会化疗专业委员会常务委员兼秘书
广东省癌症中心乳腺癌诊疗质量控制专家委员会常委兼秘书长
广东省胸部肿瘤防治委员会乳腺癌专业委员会委员兼秘书

韩茜教授

广州医科大学附属第一医院
广州呼吸健康研究院主任医师，硕士生导师
中华医学会呼吸病学分会间质性肺疾病学组副组长
中国老年医学学会呼吸病学分会青委会副主任委员
广东省胸部疾病学会DPLD多学科诊疗专委会副主任委员
广东省医学会呼吸分会间质病学组成员
广东省杰出青年医学人才

本材料由阿斯利康提供，仅供医疗卫生专业人士参考

审阅者：徐菲、韩茜

审批号：CN-159578

有效期：2026-05-08

参考文献：（向上滑动阅览）

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4. CHENG Y, WU L, FANG Y, et al. Trastuzumab deruxtecan (T-DXd) in Chinese patients (pts) with previously treated HER2 mutant non-small cell lung cancer (NSCLC): primary analysis from the phase 2 DESTINY-lung05 (DL-05) trial［J］. Cancer Res, 2024, 84(7_Supplement): CT248-CT248.

5. 张剑，韩茜，徐菲，等. 德曲妥珠单抗所致间质性肺病全程管理策略［J］. 中国癌症杂志, 2024, 34 (12): 1067-1079.

6. 中华医学会呼吸病学分会, 中国医师协会呼吸医师分会. 间质性肺疾病多学科讨论规范中国专家共识 [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2023, 46(12) : 1176-1188.

7. 杨丹榕,任涛.间质性肺疾病概述[J].临床内科杂志,2022,39(10):649-652.