张鹏教授点评 | 一例年轻双克隆多发性骨髓瘤的精准治疗

尽管多发性骨髓瘤（MM）治疗仍面临诸多挑战，但通过个体化治疗和长期维持策略，可以最大程度改善疗效并延缓疾病进展。对于年轻患者而言，理想的治疗方案应兼顾缓解深度、长期生存与生活质量。本期为大家分享一例40岁年轻男性患者的治疗经历：以双克隆M蛋白（IgG-λ型和κ游离轻链型）为特征的多发性骨髓瘤，通过DVd方案诱导治疗、双次自体造血干细胞移植及伊沙佐米联合泊马度胺维持治疗，实现严格完全缓解（sCR）和MRD阴性（<10^-5），肾功能显著改善，为年轻多发性骨髓瘤患者的规范化治疗提供了宝贵经验。

病例简介

患者：男性，40岁

主诉：左侧肋骨疼痛10月余。

既往诊疗经过

2023年1月发病

当地医院X线未见异常，止痛治疗后症状反复。

2023年10月

于当地医院行CT检查提示胸骨、肋骨等多发骨质破坏。

实验室检查：肌酐升高 317.6μmol/L，贫血 Hb 101g/L，尿轻链κ升高 244mg/dL。

PET-CT：全身多发骨质破坏伴代谢活跃，提示多发性骨髓瘤可能。

入院后关键检查结果

血液与生化指标

血红蛋白102g/L，肌酐371 μmol/L，β2微球蛋白10.70 mg/L，球蛋白 27.6g/L，白蛋白43g/L，乳酸脱氢酶140U/L，血钙2.44mmol/L，24小时尿蛋白定量 1.82 g。

M蛋白与轻链检测

血清：免疫固定电泳显示IgG-λ型和κ游离轻链型双克隆M蛋白。

尿液：M蛋白阳性 78.1%。

游离轻链：血清Kappa轻链4920 mg/L（显著升高），Kappa/λ比值66.58↑；尿液中Kappa轻链7570 mg/L↑。

骨髓检查

骨髓象：骨髓瘤细胞占29%。

流式细胞术：4.94%异常浆细胞限制性表达cKappa，0.37%表达cLambda。

FISH：RB1缺失（13q-）、14q-（IGH缺失），未见TP53缺失、1q21扩增、IGH重排。

染色体核型：46,XY[20]（正常核型）。

影像学检查

全身多发骨质破坏（胸骨、肋骨、椎体等）。

诊断

多发性骨髓瘤（κ游离轻链型伴IgG-λ型双克隆）。

分期：DS分期 III期B，ISS分期 III期，R-ISS分期 II期，R2-ISS分期 III期，高危。

并发症：肾功能不全（肌酐升高）。

治疗经过

诱导治疗（2023年11月起）

方案：DVd（达雷妥尤单抗+硼替佐米+地塞米松）。

疗效：第1-2周期后肌酐降至149 μmol/L，免疫固定电泳阴性，游离轻链比值正常，MRD阴性（<10-4）。

第3-4周期后，疗效评价sCR（严格完全缓解）。

自体造血干细胞移植

G-CSF+普乐沙福稳态动员（2024年3月），采集足够双次干细胞移植所需细胞量。

首次移植（2024年4月）：马法兰预处理后回输干细胞，植入成功（髓系+9天，血小板+10天）。

二次移植（2024年8月）：再次马法兰预处理后回输冻存干细胞，植入成功（髓系+9天，血小板+17天），期间合并新冠感染，抗感染后恢复。

维持治疗

方案：伊沙佐米+泊马度胺口服。

移植后3个月及二次移植后3个月复查：持续sCR，MRD阴性（<10^-5），肌酐降至125 μmol/L，但免疫固定电泳见寡克隆条带（提示免疫重建，非疾病复发）。

目前仍维持sCR（2026年1月）。

疗效评估与随访

关键时间点疗效

2024年1月（2周期后）：sCR，MRD<10^-4。

2024年3月（移植前）：sCR，MRD<10^-4。

2024年12月（二次移植后）：sCR，MRD<10^-5。

2026年1月（维持治疗期）：sCR，MRD<10^-5。

当前状态

疾病持续缓解，肾功能改善，继续维持治疗。

专家点评

本病例展现了多发性骨髓瘤诊疗的典范，具有以下显著特点和临床启示：

首先，本例为年轻男性（40岁）多发性骨髓瘤患者，以双克隆M蛋白（IgG-λ型和κ游离轻链型）为特征，这在临床实践中相对少见，提示骨髓瘤的异质性。患者同时伴有肾功能不全（肌酐371 μmol/L），这在多发性骨髓瘤中并不罕见。对于年轻患者，预期寿命较长，对生活质量要求较高，及时的诊断和治疗对保存肾功能、改善预后、延长生存至关重要。

其次，治疗策略精准合理。针对该患者初始骨痛伴肾功能不全，采用DVd方案（达雷妥尤单抗+硼替佐米+地塞米松）进行诱导治疗，以期尽快缓解症状、保护肾功能，2周期即实现肌酐下降至149 μmol/L，M蛋白转阴，游离轻链比值恢复正常，体现了达雷妥尤单抗在早期治疗中的显著优势。该方案不仅有效达到深度缓解，还迅速改善了肾功能，为后续治疗奠定了良好基础。

第三，本病例的深度缓解是治疗成功的关键。通过Tandem-ASCT巩固治疗，结合伊沙佐米联合泊马度胺的维持治疗，患者实现了持续sCR和MRD阴性（<10^-5），这在临床实践中是极为理想的结果。特别值得一提的是，伊沙佐米作为口服蛋白酶体抑制剂，其在维持治疗中的应用符合现代多发性骨髓瘤治疗指南推荐，能够有效延长无进展生存期，且患者耐受性良好，兼顾了疗效和安全性，使患者生活质量得到显著改善。

最后，本病例展示了从诊断到长期维持治疗的全程管理，体现了个体化治疗和多学科协作的重要性。患者至今保持sCR及MRD阴性2年，充分证明了规范化治疗的长期价值。该病例不仅为临床医生提供了宝贵经验，也进一步证实了"双克隆"多发性骨髓瘤并非预后不良的标志，只要治疗及时、方案合理，同样可以获得深度缓解和长期生存。

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