动态分层破局高危鼻咽癌：陈明远教授解读免疫强化治疗新策略

诱导化疗联合同步放化疗已成为局部晚期鼻咽癌的标准治疗方案。然而，即便在该模式下，长期随访显示仍有20%~30%的患者会出现局部复发或远处转移。面对这一瓶颈，我们有必要针对高危风险患者开展强化治疗，以进一步改善预后。近日，中山大学附属第五医院陈明远教授团队在国际顶级医学期刊《英国医学期刊》（the BMJ）发表重磅Ⅲ期研究成果。该研究创新性地提出基于“动态影像评估与EBV-DNA监测”的风险分层新标准，精准锁定了真正需要“加码”治疗的高危患者。

研究证实，在此分层基础上，联合PD-1抑制剂卡瑞利珠单抗进行同步放化疗并序贯维持治疗，可显著提升患者的无进展生存期（PFS），且安全性良好。这一“中国方案”不仅挑战了传统静态分期的局限性，更为全球鼻咽癌精准免疫治疗格局贡献了高质量的循证证据。【肿瘤资讯】特邀陈明远教授，深度解读该研究的设计巧思、核心发现及其对鼻咽癌免疫联合治疗的重要启迪。

我们近期已在中国抗癌协会相关栏目中对该研究进行了专题分享，并获得了中国抗癌协会理事长樊代明院士以及中山大学肿瘤防治中心孙颖副院长的高度评价。之所以受到广泛关注，主要在于该研究在研究思路上与既往多数研究存在明显差异——本研究首次尝试通过动态评估对高危患者进行筛选，而非仅依赖影像学分期进行静态判断。樊代明院士在点评中指出，这种研究模式可被视为真正意义上的“精准动态分期”。
 
在传统临床实践中，医生通常依据影像学检查结果进行风险评估。例如，当磁共振提示肿瘤体积较大或淋巴结明显肿大时，患者往往被归入较晚期阶段，并倾向于接受强化治疗。然而，在实际临床中也存在另一类患者：其原发肿瘤体积并不显著，但在接受诱导化疗后却缺乏明显治疗反应。这一现象往往提示肿瘤具有更为不良的生物学行为。遗憾的是，既往研究大多未将“治疗反应”纳入高危人群筛选的重要指标。本研究正是在这一背景下开展，通过系统性的研究设计，将这一长期存在的临床问题转化为可验证的科学问题，并通过高质量循证医学证据证实了这一分类策略的临床价值。
 
研究结果显示，对于部分早期或中期鼻咽癌患者而言，如果在诱导化疗后治疗反应不佳，其预后甚至可能劣于某些肿瘤体积更大（如T4或N3）、但对治疗反应良好的患者。这一发现提示，在患者风险评估过程中，仅依赖肿瘤体积或传统分期体系仍存在明显局限。整体而言，本研究的重要贡献之一，在于引入了“动态评估”的概念：一方面评估诱导化疗后影像学上肿瘤体积的变化，另一方面监测EBV DNA是否实现动态清零。通过整合这两个关键指标，可更为精准地将患者划分为高风险与低风险人群，从而为后续治疗策略的制定提供更为可靠的依据。

从临床实践的视角来看，鼻咽癌诊疗的发展过程，本质上是一项在提高肿瘤控制率与保障患者生活质量之间不断寻求平衡的长期探索。传统放疗时代，鼻咽癌的常规放疗剂量通常设定在70 Gy~72 Gy。然而，在部分患者中，即使完成标准剂量放疗，肿瘤仍未出现明显缩小，这在当时是临床治疗中较为棘手的问题。受限于当时可选择的治疗手段，以顺铂为基础的化疗方案成为最常见的强化治疗策略。但顺铂相关毒性较为显著，部分患者在治疗过程中会出现明显的不良反应和治疗耐受性下降，从而影响其继续接受治疗的意愿和依从性。在实际临床中，如果在放化疗结束后或治疗过程中持续增加化疗强度，往往难以被患者耐受，甚至可能影响放疗的顺利实施。
 
在这一背景下，部分临床医生曾尝试通过提高局部放疗剂量以改善肿瘤控制，即所谓的“颅底推量”策略。剂量增加在一定程度上可能强化局部肿瘤控制，但与此同时，放疗相关毒副作用的风险也明显增加。由于鼻咽部周围解剖结构复杂且重要器官密集，在已经较高的基础剂量上进一步增加照射剂量，往往会带来更多严重的晚期并发症。因此，随着治疗理念和临床经验的不断积累，单纯依赖剂量增加的策略逐渐被淘汰。这一过程也提示，在制定治疗策略时，任何强化治疗措施都必须建立在确保患者安全性和生活质量的前提之上。
 
随着免疫治疗时代的到来，以卡瑞利珠单抗为代表的PD-1抑制剂为鼻咽癌治疗提供了新的治疗策略。卡瑞利珠单抗在既往研究中已显示出明确疗效及较好的安全性，为进一步优化以放化疗为基础的治疗方案提供了新的可能。本研究结果表明，在同步放化疗及辅助治疗阶段联合卡瑞利珠单抗，在提高疗效的同时，并未显著增加急性毒性或晚期毒性，这也是本研究能够取得积极结果的重要原因之一。

总体而言，当前鼻咽癌的整体治疗效果已取得显著进展，但仍存在进一步提升的空间。本研究的主要目标，正是在现有治疗基础上进一步优化疗效。研究结果显示，通过动态评估筛选出高危鼻咽癌患者，并在其同步放化疗及辅助治疗阶段联合卡瑞利珠单抗治疗，可显著改善该人群的治疗结局。具体而言，患者的无进展生存率可提高约12个百分点，疾病进展或死亡风险降低约50%。这一结果提示，对于临床中具有较高复发或进展风险的鼻咽癌患者，联合免疫治疗可能提供一种更为有效的治疗选择。与此同时，该治疗策略在提高疗效的同时，并未显著增加治疗相关毒性，显示出良好的安全性和临床可行性。
 
此外，本研究亦为鼻咽癌治疗策略的优化提供了新的思路。未来鼻咽癌治疗可能逐步从传统的标准化治疗模式，转向基于风险分层的精准治疗策略。通过精准评估，可将患者划分为高危、中危及低危不同人群：对于中危患者，可继续采用现有标准治疗方案；对于低危患者，可能通过适当降低治疗强度以减少不必要的毒副作用；而对于高危患者，则可考虑进一步强化治疗。基于精准分层的治疗策略，未来不仅可能应用于局部晚期鼻咽癌，也有望进一步拓展至早期、复发及转移性鼻咽癌的治疗决策中，为个体化治疗提供更为重要的依据。

卡瑞利珠单抗作为一种国产PD-1抑制剂，其在鼻咽癌治疗中的临床地位，是在循证医学证据不断积累的过程中逐步确立的。临床医生对该药物的认识，也经历了从早期谨慎评估到逐步建立信心的发展过程，而这一信心的基础始终来自于可靠的临床研究数据。从最初在复发转移性鼻咽癌治疗中获得ⅠA级循证医学证据^[1]，到随后在局部晚期鼻咽癌辅助治疗领域取得积极研究结果并被纳入相关临床指南推荐^[1]，卡瑞利珠单抗逐渐成为鼻咽癌综合治疗体系中的重要治疗选择。
 
本研究提出的“动态分期”策略，为筛选高风险患者提供了一种新的思路，使部分患者更有可能从免疫治疗中获益。但这一探索仍有进一步深化的空间。未来仍需持续寻找更为精准的预测指标。例如，在EBV DNA动态变化及影像学肿瘤反应之外，是否能够发现更加敏感和特异的生物标志物，从而更早识别高风险患者，并在诱导治疗阶段即考虑联合卡瑞利珠单抗免疫治疗，这仍有待进一步研究验证。
 
与此同时，也存在一部分患者对传统治疗反应良好，在整个治疗过程中可能并不需要接受免疫治疗。因此，如何更加精准地识别不同风险层级的患者，并据此制定差异化治疗策略，仍然是未来研究的重要方向之一。这也反映出肿瘤学研究的发展特点：随着新的证据不断积累，治疗策略将持续优化，并逐步向更加精准和个体化的方向发展。