大咖解读《CSCO乳腺癌诊疗指南2025》与《靶向HER2乳腺癌诊疗中国专家共识（2025版）》更新要点

近日，备受关注的2025年全国乳腺癌大会暨中国临床肿瘤学会乳腺癌（CSCO BC）年会于4月12日至13日在北京隆重举行。会议期间，《CSCO乳腺癌诊疗指南（2025版）》（下文简称“CSCO BC指南”）^[1]正式发布。此外，《靶向HER2乳腺癌诊疗中国专家共识（2025版）》（下文简称“靶向HER2诊疗共识”）也迎来了关键更新。

CSCO BC指南更新始终以“科学循证与本土实践相结合”为核心原则，通过系统评估最新研究证据，结合我国药物可及性、诊疗资源分布及社会经济学特点，对各类临床问题提出了具有科学依据的诊疗意见。此外，靶向HER2诊疗共识自发布以来同样备受业界瞩目，共识指导下的靶向治疗方案革新正重塑着中国乳腺癌临床实践格局。因此，此次CSCO BC指南以及新版靶向HER2诊疗共识的更新，无疑将为我国乳腺癌的临床实践提供更加明确和有力的支持与指导。值此契机，医学界特邀哈尔滨医科大学附属肿瘤医院张清媛教授与复旦大学附属肿瘤医院张剑教授，分别针对2025版CSCO BC指南以及2025版靶向HER2诊疗共识中的靶向HER2抗体药物偶联物（ADC）治疗相关更新进行解读，深入剖析最新临床证据及其临床意义。本文特此整理关键信息，以飨读者。

• 曲妥珠单抗治疗失败：“德曲妥珠单抗（T-DXd）”作为I级推荐中唯一的ADC药物，推荐顺序再次提升，成为I级优先推荐（1A）；II级推荐中恩美曲妥珠单抗（T-DM1）的证据类别由（1A）调整至（1B）。
  

• 酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗失败：“T-DXd”从二线治疗II级推荐提升至I级推荐（1A）。
  

• CDK4/6抑制剂（CDK4/6i）经治：“T-DXd”由II级推荐提升为I级优先推荐（1A）。

同时，2025年国家医保目录动态调整中，T-DXd成功纳入报销范畴，适应症覆盖HER2阳性及HER2低表达适应症，极大提升了药物可及性，未来能够惠及更多患者。医保准入与指南推荐[4-6]的双重加持，使T-DXd加速转化为“临床可及方案”。这一变革不仅为患者带来了更优治疗选择，也为HER2阳性晚期乳腺癌的临床实践注入新的活力。

目前指南将HER2低表达定义为HER2 IHC 1+或IHC 2+/ISH-。约50%乳腺癌患者存在HER2低表达，其在HR+/HER2-患者中约占2/3，在三阴性乳腺癌（TNBC）患者中约占1/3。既往由于缺乏针对性靶向治疗手段，这类患者往往被归类为“HER2阴性”群体，导致治疗选择局限。基于DESTINY-Breast04（DB04）等研究的积极探索成果以及HER2低表达乳腺癌的“特殊性”等考量，2025版CSCO BC指南与2024版保持一致，单列“HER2低表达晚期乳腺癌解救治疗”章节，明确要求通过标准化检测流程实现精准分型，并提供针对这部分患者的实践管理建议。

DB04研究纳入了既往接受过1-2线化疗的HER2低表达晚期乳腺癌患者，其中HR+人群占比88.7%，且超70%为CDK4/6i经治患者。结果显示^[7]，在HR+/HER2低表达人群中，T-DXd相比化疗显著延长了mPFS（10.1个月 vs 5.4个月，HR=0.51，P<0.001）和mOS（23.9个月 vs 17.5个月，HR=0.64，P=0.003），且HR阴性/HER2低表达人群mPFS（8.5个月 vs 2.9个月，HR=0.46）和mOS（18.2个月 vs 8.3个月，HR=0.48）获益与整体人群及HR+人群一致。T-DXd在DB04研究的显著成果，彻底改变了传统乳腺癌治疗非阳即阴的二分法观念。

在HR+/HER2低表达人群中，如果说DB04研究支持了T-DXd作为标准内分泌经治且接受过≥1线化疗后的治疗新选择，DESTINY-Breast06（DB06）研究则进行了更前线的探索^[8]，将T-DXd在HER2低表达领域进一步前移至内分泌经治且未经化疗的患者人群，值得注意的是，所有入组人群中有90.4%的患者既往接受过CDK4/6i治疗。在HR+/HER2低表达患者中，T-DXd与化疗相比经BICR评估的mPFS显著改善（13.2个月 vs 8.1个月，HR=0.62，95%CI，0.51-0.74，P＜0.0001）。2024年SABCS上公布的DB06研究额外亚组分析数据显示^[9]，在意向治疗（ITT）人群中，T-DXd的中位PFS2相较于化疗组显著改善（20.3个月 vs 14.7个月，HR=0.62，P<0.0001），表明T-DXd在内分泌经治人群中的获益能够延续至后续治疗，为患者提供长期生存改善，进一步验证了T-DXd作为CDK4/6i经治HR+/HER2低表达晚期乳腺癌患者前线治疗的优势。

同样，在2025年国家医保目录动态调整中，T-DXd的HER2低表达适应症成功纳入医保报销范围，覆盖既往接受过至少一种系统性治疗的晚期患者。2025年CSCO BC指南继续将HER2低表达乳腺癌作为一个独立章节进行阐述，进一步确证了T-DXd在HER2低表达晚期乳腺癌治疗中的开创价值与核心地位。

除了继续深耕晚期乳腺癌，靶向HER2 ADC也在HER2阳性早期乳腺癌（新）辅助治疗阶段进行了探索。II期FASCINATE-N研究^[10]纳入265名HER2阳性早期乳腺癌患者，随机分配接受TCbHP、SHR-A1811单药或SHR-A1811联合吡咯替尼新辅助治疗，结果显示三组病理完全缓解（pCR）率为66%、63%、62%，各组间虽无统计学意义，但该研究创新性地探索了靶向HER2 ADC单药方案实现新辅助治疗“免化疗”的可能性。III期DESTINY-Breast11研究也正在探索T-DXd单药或序贯THP对比ddAC序贯THP的新辅助治疗效果，期待其结果能进一步验证靶向HER2 ADC用于HER2阳性乳腺癌“新辅助降阶梯治疗”的潜力^[11]。除新辅助外，靶向HER2 ADC在辅助治疗阶段也有相应布局。III期DESTINY-Breast05研究针对新辅助治疗后未达pCR的高危HER2阳性乳腺癌患者^[12]，头对头比较了T-DXd与T-DM1的治疗效果，旨在挑战当前基于KATHERINE研究确立的T-DM1强化辅助治疗标准。通过优化药物选择，靶向HER2 ADC或有希望重塑HER2阳性早期乳腺癌治疗模式，为临床提供更具循证依据的精准治疗策略。

随着靶向HER2 ADC治疗线数逐步前移，其后续治疗方案如何选择的问题受到临床医生广泛关注。DB03研究延长随访数据显示^[3]，T-DXd进展后，曲妥珠单抗（39.6%）、T-DM1（52.1%）和TKI（36.1%）均有使用，T-DXd组的中位PFS2仍优于T-DM1组（45.2个月 vs 23.1个月，HR=0.53），证实T-DXd获益可延续至后续治疗，不影响后续治疗疗效。因此，对于T-DXd治疗失败后，共识认为持续的靶向治疗是必要的，可考虑既往曾获益或未曾使用过的靶向药物。

此次CSCO BC指南更新中，HER2检测章节依据《乳腺癌HER2检测指南（2024版）》^[13]中对HER2超低表达的定义（HER2 IHC0中≤10%的浸润癌细胞呈现不完整的、微弱的细胞膜染色）进行了更新，进一步明确了HER2超低表达诊断标准。同样，此次新版靶向HER2诊疗共识对HER2超低表达的诊断与治疗推荐也进行了相应更新。HER2超低表达在HR+乳腺癌患者中约占20%-25%，近年来，新型ADC药物的不断发展，为HER2超低表达乳腺癌的精准靶向治疗提供了更多有效选择。指南和共识指出，临床上应重视对HER2低表达或超低表达人群的识别。目前基于IHC检测技术和方法，优化检测流程、提升判读能力，推动靶向HER2乳腺癌的精准诊断之路，任重而道远。

2024年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会上，DB06研究公布的详细数据显示^[9]，HER2超低表达与低表达人群具有一致的PFS改善（13.2个月 vs 8.3个月，HR=0.78，95%CI，0.50-1.21），且T-DXd在HER2低表达和超低表达队列中均展现出令人鼓舞的抗肿瘤活性，HER2超低表达人群中T-DXd组确认的ORR明显高于化疗组（61.8% vs 26.3%）^[9]。基于DB06研究，T-DXd成为首个在HR+/HER2超低表达晚期乳腺癌患者中取得临床获益的ADC。2025年1月27日，美国食品药品监督管理局（FDA）批准T-DXd用于治疗在转移阶段经过一种或以上内分泌治疗后进展的HR+/HER2低表达或HER2超低表达不可切除或转移性成人乳腺癌患者，并且美国国家综合癌症网络（NCCN）指南在FDA新适应症获批后一周内迅速更新，推荐T-DXd作为HR+乳腺癌伴有内脏危象或内分泌难治且HER2 IHC 0+、1+、2+/ISH-患者的治疗方案。FDA批准与NCCN指南更新进一步拓展了T-DXd获益人群，并前移治疗线数，为乳腺癌HER2靶向治疗带来了更多选择。

从DB04到DB06研究，T-DXd将抗HER2治疗边界不断拓展。然而，治疗边界的“下限”尚未完全触达。既往DAISY研究结果已初步发现T-DXd在HER2 IHC 0人群中的获益^[14]，ORR近30%，提示T-DXd的治疗潜力值得进一步发掘，获益人群可能进一步拓展至HER2 IHC 0患者。目前，DESTINY-Breast15研究正在针对HER2 IHC 0人群进行深入探索^[15]，未来或许有望成为乳腺癌靶向HER2治疗领域下一个颠覆性的里程碑。

靶向HER2 ADC在HER2低表达领域仍在持续不断的探索当中。除T-DXd外，RC48、SHR-A1811等创新药物的III期研究正在进行中，期待研究结果的进一步读出，丰富HER2低表达晚期乳腺癌的治疗选择，从而让更多乳腺癌患者获益。

专家简介

张清媛 教授

• 主任医师，二级教授，博士生导师

• 黑龙江省肿瘤防治研究所所长

• 哈尔滨医科大学附属肿瘤医院副院长

• 肿瘤学国家重点专科带头人

• 国家百千万人才工程入选者

• 国家突出贡献中青年专家

• 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任委员

• 中国临床肿瘤学会乳腺癌专家委员会副主任委员
• 黑龙江省抗癌协会乳腺癌专业委员会主任委员

专家简介

张剑 教授

• 肿瘤内科主任医师，博士研究生导师，负责复旦大学附属肿瘤医院Ⅰ期临床研究，同时担任复旦大学附属肿瘤医院福建医院临床研究中心主任/肿瘤内科常务副主任
• 中国医药教育协会肿瘤药物临床研究专业委员会主任委员
• 中国老年保健协会肿瘤防治与临床研究专业委员会主任委员
• 长江学术带乳腺联盟主任委员
• 上海市抗癌协会肿瘤药物临床研究专业委员会候任主任委员
• 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常委
• 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会青委会副召集人
• 中国临床肿瘤学会乳腺癌专家委员会委员
• 中国抗癌协会肿瘤临床研究管理学专业委员会委员
• 上海“医苑新星”杰青人才获得者，曾担任国家药品监督管理局药品审评中心临床兼职审评员。获2023十大医学先锋专家、2023“人民好医生”杰出贡献奖。以第一作者、共同第一作者或通信作者在The Lancet Oncology、Annals of Oncology、Nature Communications、Clinical Cancer Research、Journal of Hematology & Oncology等SCI收录期刊上发表论文80篇。

参考文献：

[1]《CSCO乳腺癌诊疗指南2025》

[2]Sara A. Hurvitz, et al. Trastuzumab deruxtecan versus trastuzumab emtansine in patients with HER2-positive metastatic breast cancer: Updated survival results of the randomized, phase 3 study DESTINY-Breast03. 2022 SABCS abstract GS2-02.

[3]Cortés J, Hurvitz SA, Im SA, et al. Trastuzumab deruxtecan versus trastuzumab emtansine in HER2-positive metastatic breast cancer: long-term survival analysis of the DESTINY-Breast03 trial. Nat Med. Published online June 2, 2024. 

[4]NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®). Breast Cancer. Version 1.2024 — January 25, 2024.

[5]Curigliano G, Castelo-Branco L, Gennari A, et al. ESMO Metastatic Breast Cancer Living Guidelines, v1.1 May 2023.

[6]Giordano SH, Franzoi MAB, Temin S, et al. Systemic Therapy for Advanced Human Epidermal Growth Factor Receptor 2-Positive Breast Cancer: ASCO Guideline Update. J Clin Oncol. 2022 Aug 10;40(23):2612-2635.

[7]Modi, S., Jacot, W., Yamashita, T., et al. DESTINY-Breast04 Trial Investigators (2022). Trastuzumab Deruxtecan in Previously Treated HER2-Low Advanced Breast Cancer. The New England journal of medicine, 387(1), 9–20.

[8]Giuseppe Curigliano, et al. Trastuzumab deruxtecan (T-DXd) vs physician’s choice of chemotherapy (TPC) in patients (pts) with hormone receptor-positive (HR+), human epidermal growth factor receptor 2 (HER2)-low or HER2-ultralow metastatic breast cancer (mBC) with prior endocrine therapy (ET): Primary results from DESTINY-Breast06 (DB-06). ASCO 2024. Abstract LBA1000.

[9]Bardia A, Hu XC, Dent R, et al. Efficacy and safety of trastuzumab deruxtecan (T-DXd) vs physician’s choice of chemotherapy (TPC) by pace of disease progression on prior endocrine-based therapy: additional analysis from DESTINYBreast06. 2024 SABCS. LB1-04.

[10]Li JJ, Wang ZH, Chen L, et al. Efficacy and safety of neoadjuvant SHR-A1811 with or without pyrotinib in women with locally advanced or early HER2-positive breast cancer: a randomized, open-label, phase 2 trial. Ann Oncol. 2025 Mar 4:S0923-7534(25)00082-1.

[11]https://www.clinicaltrials.gov/study/NCT05113251.

[12]https://www.clinicaltrials.gov/study/NCT04622319.

[13]《乳腺癌HER2检测指南（2024版）》编写组. 乳腺癌HER2检测指南（2024版）. 中华病理学杂志,2024,53(12):1192-1202. 

[14]Mosele F, Deluche E, Lusque A, et al. Trastuzumab deruxtecan in metastatic breast cancer with variable HER2 expression: the phase 2 DAISY trial. Nat Med. 2023;29(8):2110-2120.

[15]Modi. S., Salgado. R., Guarneri. V., et al. Abstract PO2-19-06: An Open-label, Interventional, Multicenter Study of Trastuzumab Deruxtecan Monotherapy in Patients With Unresectable and/or Metastatic HER2-Low or HER2 Immunohistochemistry 0 Breast Cancer: DESTINY-Breast15. Cancer Res 1 May 2024; 84 (9_Supplement): PO2–19–06. 

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