王风华教授深度解读2026 CSCO胃癌指南：双抗驱动与精准策略引领临床格局变革

王风华教授：目前，靶向治疗已成为胃癌综合治疗体系中不可或缺的组成部分。在新版《CSCO胃癌诊疗指南》中，分子检测的地位得到了显著提升，PD-L1检测的推荐级别由II级提升为I级，这一调整正是为了精准对接临床治疗日益增长的需求，使患者能最大效益地从免疫治疗中获益。

首先，针对HER2过表达人群的治疗方案是今年指南更新中最为亮眼的篇章。

在晚期一线治疗方面，继ToGA研究确立了化疗联合曲妥珠单抗的标准、KEYNOTE-811研究推动了化疗+曲妥珠单抗+免疫治疗模式的落地后，新版指南进一步纳入了创新疗法。基于III期研究HERIZON-GEA-01的阳性结果，HER2双特异性抗体泽尼达妥单抗联合免疫治疗及化疗方案被列为II级推荐。

在晚期二线治疗方面，既往三线治疗的证据开始向二线迁移，德曲妥珠单抗以I级推荐写入指南，成为既往接受过曲妥珠单抗的HER2高表达患者的二线治疗首选，有效填补了该领域的治疗空白。此外，另一款HER2双抗安尼妥单抗联合化疗对比单纯化疗的III期研究也取得了积极结果，尽管目前尚处于中期分析阶段且适应症尚未获批，但其临床价值已得到认可，因此以注释形式载入指南。

其次，CLDN18.2作为除HER2之外的另一关键靶点，其治疗格局也在不断演进。基于GLOW和SPOTLIGHT研究，CLDN18.2单抗联合化疗已成为CLDN18.2高表达人群的一线标准治疗。目前的探索正向纵深发展，除多项在研的III期ADC研究外，CAR-T治疗相关的研究亦备受瞩目。值得关注的是，新版指南在后线治疗中以注释形式纳入了靶向CLDN18.2的CAR-T细胞治疗。在相关随机对照研究中，该疗法展现出优于传统化疗的生存获益，代表了CLDN18.2后线治疗的前沿突破。

总体而言，近年来胃癌靶向治疗的进展推动了精准诊疗的需求，也进一步深化了临床与病理科之间的协作。新版指南强调，对于初诊的晚期胃癌患者，应常规开展PD-L1、HER2、MSI及CLDN18.2等靶点的精准检测，以指导一线治疗的分层决策。同时，指南还补充完善了相关检测的方法学、抗体平台及病理报告发布的规范要求，旨在更从容地应对不同作用机制药物对靶点表达的具体需求。

王风华教授：新版指南在药物治疗方面的另一大核心更新聚焦于免疫治疗领域。对于中国胃癌患者而言，免疫治疗的选择正日趋多元，实现了从早期 PD-1/PD-L1单抗向免疫双抗的跨越式发展。2026版指南的重要更新之一，是将瑞拉芙普α联合XELOX方案纳入PD-L1 CPS≥1人群一线治疗I级推荐（1A类证据）。

瑞拉芙普α具有独特的作用机制，作为一种同时靶向PD-L1与TGF-β的双功能融合蛋白，其具备双重免疫调控效应。在III期临床研究RELIGHT中，瑞拉芙普α联合化疗展现出了卓越的临床获益：在PD-L1 CPS≥1人群中，瑞拉芙普α联合化疗组一线的中位总生存期（OS）显著延长至 16.7个月，较对照组实现了6.4个月的大幅提升，死亡风险降低达43%（HR=0.57）^[1]。基于这一坚实的循证医学证据，瑞拉芙普α已获批用于 PD-L1 CPS≥1人群的一线治疗。新版指南中这一创新药物的纳入，从多个维度彰显了其深远的临床价值。

首先，这标志着免疫治疗进入了“精准免疫靶向”时代。由于不同免疫抑制剂对PD-L1检测平台及评分标准的要求存在差异，我们在新版指南中将PD-L1检测的推荐等级由II级提升至I级，以此强调检测在指导用药中的核心地位。

其次，通过精准分层，我们能够从广泛的胃癌人群中富集出真正能从免疫治疗中获益的群体。这种获益不仅体现在肿瘤的客观退缩上，更体现在患者长期的生存获益甚至潜在的临床治愈。从RELIGHT研究中可以观察到，随着PD-L1表达水平的提升，患者的生存期呈现出不断延长的趋势。这充分证明了精准选择人群对于优化免疫治疗价值、识别“长生存”患者具有至关重要的意义。

王风华教授：在胃癌治疗中，安全性管理具有尤为重要的意义。胃癌患者往往面临营养状况差、合并症多等多重挑战，对高强度治疗的耐受力较弱。而在临床研究中，我们又在不断通过“做加法”来追求更高疗效，因此必须在提升疗效的同时，严密关注安全性，以确保患者的治疗依从性。

在安全性评估方面，我主张“预防为主、预警前移、动态管理”。 当免疫治疗联合化疗或靶向治疗时，临床医生不仅要面对各药物原有的毒性，还需警惕可能出现的毒性叠加或罕见的严重不良反应。因此，深入认知药物的毒性谱系、做到心中有谱，并在治疗全程中强化对不良反应的早期识别与预防监测，是临床医生的必备素养。

以瑞拉芙普α为例，其在RELIGHT研究中展现出独特的骨髓保护作用。这主要源于其调节TGF-β信号通路的独特机制。研究数据显示，与单纯化疗组相比，瑞拉芙普α联合化疗组在白细胞及血小板下降等骨髓毒性指标上下降约10%^[2]，同时能减少升白、升板药物的使用。这种对骨髓功能的保护价值具有重要的临床意义：它能显著降低因骨髓抑制导致的剂量削减或非计划性治疗中断风险，从而确保患者能够足量、足疗程地完成治疗，实现疗效最大化。这种兼顾减毒与增效的治疗特性，不仅夯实了方案的安全基石，也为优化患者的生活质量创造了空间。

事实上，提升生活质量是实现长期生存的先决条件。近年来，大型临床研究已普遍将健康相关生活质量（HRQoL）纳入核心评价指标，这反映了我们不仅追求毒性反应的降低，更致力于改善患者在生理、社交、情绪及职业能力等层面的全方位表现。可以说，临床医生通过运用此类兼具安全性与有效性的创新药物，能够显著提升诊疗的确定性，为患者实现“有质量的长期生存”提供坚实的治疗底气。

针对目前的安全性管理，我提出以下三点建议：第一，进行准确的基线评估。针对高龄、体弱或伴有高风险合并症的患者，应实施个体化的分级分层管理，灵活调整用药及剂量。第二，借助数字化工具实现动态观察。利用患者报告结局（PRO）及随访系统，联合临床药师的专业力量，对不良反应和营养支持进行全方位随访，确保早期干预到位。第三，加强科普宣教。毒性管理需要医患双方共同参与，尤其是针对ADC等新型药物，其不良反应规律与传统化疗迥异。通过科普让患者识别反应规律，能增强其治疗底气与信心，从而更好地配合医生，在兼顾疗效与安全性的基础上，真正实现有质量的长期生存。