乳腺癌外科治疗理念历经数十年演变，从经验性的扩大根治术，逐步走向依托精准评估的保乳手术、前哨淋巴结活检及手术降阶梯。如何在确保肿瘤学安全的前提下，最大限度减少创伤、保护功能、兼顾美观与患者生活质量，成为当前临床实践的核心议题。【肿瘤资讯】专访重庆医科大学附属第一医院李凡教授，围绕乳腺癌外科治疗的理念迭代、个体化决策、医患共同沟通、术后功能康复、长期随访管理及骨转移风险监测等关键环节，系统阐述肿瘤根治与人文关怀并重的全程管理思路，为临床提供兼具安全底线与温度实践的专业参考。
重庆医科大学附属第一医院乳腺甲状腺外科副主任
重庆市中青年医学高端人才
重庆市学术技术带头人后备人选
中国医师协会乳腺外科专家工作组委员
中国抗癌协会乳腺癌专委会委员
中国抗癌协会肿瘤临床研究管理委员会委员
中国抗癌协会乳腺肿瘤整合康复委员会委员
重庆抗癌协会乳腺癌专委会常委
重庆市医师协会乳腺外科专委会常委
从“扩大切除”到“精准微创、功能保护”，乳腺癌外科治疗的理念迭代与安全底线
李凡教授：乳腺癌外科治疗理念的变迁，本质上是从依靠扩大手术范围换取治疗安全，转变为依托精准评估保障肿瘤控制，同时尽可能减少治疗损伤。从扩大根治术到改良根治术、保乳手术、前哨淋巴结活检，再到新辅助治疗后的手术降阶梯与保乳整形技术，乳腺癌外科治疗愈发强调在保证肿瘤学安全的前提下，减少不必要的组织损伤。近年来，乳房与腋窝手术的降阶梯相关研究也证实，手术范围的缩小并非治疗强度不足，而是基于影像学评估、病理分型、系统治疗及长期随访证据的精准个体化选择。
因此，我认为外科治疗的首要目标，是实现可靠的局部肿瘤控制。现阶段的微创技术、保乳、保腋窝及各类功能保护手段，均不能脱离肿瘤边界、切缘安全、淋巴结状态与全身治疗策略单独开展。对于适合保乳的患者，需严格做好切缘评估，规范衔接放疗与术后系统治疗；对于肿瘤负荷较大、存在多中心病灶、局部晚期，或保乳无法兼顾安全性与美容效果的患者，仍需严格遵循规范手术原则，不能为了保留乳房外形与功能，牺牲肿瘤根治的安全基础。
其次，乳腺癌外科治疗已不再是孤立的手术学科，而是多学科综合治疗链条中的关键环节。新辅助治疗可为部分患者创造保乳、腋窝降阶梯的手术机会，同时也要求外科医生在术前完成精准的病灶定位、淋巴结评估和影像学基线记录。而术后病理结果，也会直接指导放疗、内分泌治疗、抗HER2治疗、化疗及后续强化治疗的方案决策。因此，规范化外科治疗不仅要求手术根治彻底，更涵盖术前精准分期、清晰诊疗路径以及术后完整的病理信息传递。
此外，临床需正确认知手术降阶梯理念，避免简单将其理解为“减少手术”。合理的降阶梯治疗，是针对低危患者规避过度治疗，针对高危患者不盲目缩减治疗。对于临床腋窝阴性、前哨淋巴结低负荷转移的患者，可豁免腋窝清扫，减少上肢水肿、肩关节活动障碍等术后并发症。但对于肿瘤负荷高、腋窝转移风险大、局部控制难度高的患者，仍需联合手术、放疗与系统治疗，强化局部区域控制。
综上，乳腺癌外科的发展，并非是从根治走向“轻治疗”，而是从经验性的扩大切除，逐步转向循证精准、功能保护与长期获益并重的全新模式。外科医生既要坚守肿瘤学安全底线，也要兼顾患者术后躯体功能、外形美观与长期生活质量，实现肿瘤根治、功能保留与生活质量提升的有机统一。
乳腺癌外科个体化治疗，兼顾医学标准与患者真实需求
李凡教授：乳腺癌外科的个体化治疗，是指在肿瘤学安全范围内，综合考量疾病分期、分子分型、乳房基础条件、遗传风险、年龄、合并症、治疗耐受度以及患者自身诉求等，为患者制定最优治疗方案。即便肿瘤大小相近，受乳房体积、病灶位置、影像学表现及个人心理预期等因素影响，最终选择的手术方式也可能存在差异。
从医学角度而言，个体化方案依托于全面的术前评估。医生需要综合判断患者是否适合保乳、是否需先行新辅助治疗创造手术条件、有无遗传易感因素或双侧乳腺癌发病风险、是否需要实施乳房重建、腋窝手术能否降阶梯，以及术后放疗与系统治疗对整体诊疗流程的影响。手术决策并非单纯的术式选择，而是结合局部治疗、全身治疗与长期随访的整体规划。
从患者角度出发，个体化诊疗也要求充分倾听并重视患者的真实需求。部分患者优先追求肿瘤彻底清除，即便具备保乳条件，仍倾向于接受全乳切除；不少年轻患者格外看重身体外形与完整性，希望在安全范围内选择保乳或乳房重建；也有患者担忧术后上肢水肿，进而影响工作与家庭照料。此外，放疗频次、复查安排、治疗费用及家庭支持情况，也是患者普遍关心的现实问题。临床决策不能仅依靠影像学、病理指标判断，必须将上述因素纳入医患共同决策的范畴。
在医患沟通环节，需清晰告知各类治疗方案的适用范围与医学边界。例如，保乳手术通常需联合放疗构成完整的治疗；乳房重建需兼顾放疗时机、并发症风险与患者预期。腋窝手术降阶梯虽能减少功能损伤，但并非适用于所有人群。只有让患者充分知晓不同方案的获益、潜在风险、后续治疗安排以及对日常生活的影响，才能做出真正意义上的知情选择。
不止治愈疾病，更要回归生活：乳腺癌外科治疗人文关怀与术后长期康复
李凡教授：乳腺癌外科的人文关怀，并非简单的态度温和与言语安抚，而是贯穿疾病诊断、手术治疗、术后康复、长期随访及复发风险管理的全流程系统化管理。很多患者在手术与辅助治疗结束后，看似已经回归正常生活，但实际上仍长期承受着各类身心问题：包括手术瘢痕、乳房形态改变、上肢活动受限、淋巴水肿、慢性疼痛、睡眠紊乱，以及持续的复发焦虑、家庭关系调适与职业角色重建压力等。因此，临床必须明确，治疗的完成，并不代表患者康复。
帮助患者真正回归生活，首先要做好术后功能康复与症状管理。通过早期规范的肩关节功能活动指导、淋巴水肿风险宣教、疼痛评估、瘢痕与皮瓣状态管理，以及必要时转康复科、心理科和护理门诊，可有效降低远期功能损伤。同时，针对保乳、全乳切除及乳房重建患者，需在术前充分告知术后外形变化与恢复过程，帮助患者建立合理预期，避免术后出现较大心理落差。
其次，要重视随访过程中的复发风险沟通。目前循证医学证据表明，对于绝大多数无症状的早期乳腺癌患者，不适合无差别、高密度开展全身影像学检查，常规随访仍以体格检查和乳腺专科影像评估为主。同时，随着复发风险模型、影像技术与治疗方案的不断迭代，乳腺癌随访模式正逐步向复发风险分层、个体化精准随访转型。临床既要避免对低危、无症状患者过度检查、加重就医焦虑，也要对高危人群保持密切监测，实现精准化随访管理。
其中，骨转移是乳腺癌术后长期随访中需要重点关注的问题，也是乳腺癌最常见的远处转移部位。对于分期偏晚、淋巴结有转移负荷重、分子分型侵袭性强的高危患者，需在随访中保持骨转移规范化筛查的意识。可结合患者个体风险与既往治疗情况，酌情每年开展骨扫描检查；患者行胸、腹、盆腔CT随访时，同步重点评估脊柱、骨盆、肋骨等高发部位，及时识别溶骨性、成骨性及混合性骨病灶，实现早发现、早干预。
对于出现肿瘤标志物异常升高、碱性磷酸酶持续性升高，或影像提示有其他部位进展的疑似复发患者，需及时完善骨扫描CT+骨窗、磁共振及靶向部位CT等骨相关检查，排查骨转移风险。一旦发现骨转移，临床管理的核心目标不仅是明确病灶，更在于尽早干预，减少骨相关事件、缓解疼痛、避免治疗中断。以地舒单抗为代表的RANKL抑制剂，目前已在乳腺癌骨转移防控中积累了充足的循证依据，是临床重要的治疗选择。
总体而言，帮助乳腺癌患者从“完成治疗”走向“回归生活”，依靠的不仅是一台成功的手术，更是一套长期、连续、有温度的全程管理体系。乳腺外科医生需打通肿瘤控制、功能康复、心理支持、复发监测与骨健康管理的全链条，让患者在获得更长生存期的同时，拥有更高的生活质量与社会尊严，真正顺利回归家庭与社会。
排版编辑：肿瘤资讯-WJH
2026-07-05
28页
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