一期“益”会丨临床完全缓解+成功实现器官保留，无病生存超15个月！特瑞普利单抗联合放化疗破局MSS型低位直肠癌

导语

结直肠癌是全球常见恶性肿瘤，其中低位直肠癌的治疗因涉及肛门括约肌功能保留而尤为复杂。而以放化疗和手术为主的传统治疗模式，常使患者面临永久性造口，严重影响生活质量。因此，器官保留策略已成为近期研究热点，旨在降低治疗相关致残率并改善患者生活质量。同时，绝大多数直肠癌患者为错配修复功能正常/微卫星稳定（pMMR/MSS）型，多为免疫豁免或免疫荒漠表型，免疫单药治疗获益有限。近年来，随着全程新辅助治疗模式的演进，尤其是免疫联合疗法的深入探索，为低位直肠癌的治疗带来了突破性方向。该模式可明显提高病理学完全缓解率到30%左右，更多获得临床完全缓解（cCR）的患者可以采取非手术的观察等待（W&W）策略，从而增加器官保留机会，提高了生活质量；同时减少远处转移，延长生存期。

本文报道一例54岁低位直肠癌（cT3N1M0，pMMR/MSS型）女性患者，其保肛意愿强烈。经综合评估和充分沟通，患者自愿选择短程放疗序贯CAPOX（卡培他滨+奥沙利铂）化疗联合特瑞普利单抗进行新辅助治疗后，实现cCR，并进入W&W模式。目前患者持续cCR，无病生存超15个月，成功实现了器官保留，肛门功能完好，生活质量显著提升。该病例表明，特瑞普利单抗联合放化疗在MSS型低位直肠癌中展现出关键的协同增效作用，为患者提供了实现肿瘤根治与器官功能保留的双重可能，也为该类患者的治疗路径提供了一定的参考。

案例介绍

一、患者情况

性别：女

年龄：54岁

主诉：患者因“间断性便血2个月”入院。

现病史：患者于2023年10月无明显诱因出现便血，表现为便中混杂鲜血，无血块，无脓性分泌物，无稀便。患者遂就诊于外院，2023-12-19日肠镜检查提示距肛门3cm处见一隆起凹陷性病变，表面质脆，占据肠腔1/3周（图1A）；活检病理示：直肠腺癌。为求进一步诊治转至我院。患者自发病以来，饮食、睡眠尚可，小便正常，近期体重无明显改变。

既往史：曾因“右下肺微浸润癌”行右下肺叶切除术，术后恢复良好。

个人史及家族史：无吸烟史，无家族性恶性肿瘤史。

二、检查结果与疾病诊断

1. 体格检查：

一般情况：神志清，精神可，心肺听诊无特殊。双下肢无水肿。

体能状态评估：Karnofsky功能状态（KPS）评分为90分。

肛指：进指3~5 cm直肠后壁可及隆起肿物，质软，无明显肠腔狭窄，指套染血（+）。

2. 实验室检查：

肿瘤标志物CEA、CA199、AFP、CA125等均在正常参考范围内。粪常规隐血试验（OB）++。尿常规、血沉、肝肾功能、出凝血功能系列、血常规+CRP、甲状腺功能、心肌酶谱等均未见明显异常。

3. 影像学检查：

腹盆腔增强CT检查（2023-12-21）：直肠占位，考虑直肠癌；脂肪肝，肝右叶微小囊肿；双肾小囊肿；盆腔少量积液。

胸部CT（2023-12-22）：右肺术后改变，右肺中叶微小结节。扫及甲状腺低密度结节。

直肠腔内超声（2023-12-27）：直肠壁内可见实质性低回声肿物，大小约26mm×29mm，肿物下极距肛缘55~60mm，固有肌层连续性尚可，未见明显中断；周围可见1枚肿大淋巴结，大小约5.1mm×3.8mm，边界清晰。

直肠增强MRI（2023-12-28）：直肠癌T3期，系膜筋膜（MRF）阴性，脉管癌栓（EMVI）阴性，系膜区见数枚小淋巴结（图2A、2B、2C）。另提示子宫左侧壁结节，考虑肌瘤可能；盆腔内少量积液。

全身骨扫描（2024-01-04）：右侧髂骨斑片样致密影；左侧骶髂关节致密骨炎可能；右侧第4-6前肋显像剂浓聚（结合外伤史，考虑损伤后改变）；颅骨呈“帽状”摄取，考虑骨质疏松可能；右踝关节、鼻部炎症。

4. 内镜及病理检查：

直肠及活检病理（2024-01-02）：直肠腺癌。

免疫组化结果：MLH1（+），MSH2（+），MSH6（+），PMS2（+），PD-L1 22C3（肿瘤细胞阴性，间质细胞阳性率5%），P53（98%，+++），Ki67（98%，+），HER2（IHC 3+）。

疾病诊断：

明确诊断为：1. 低位直肠腺癌（cT3N1M0，MRF-，EMVI-，pMMR）；2. 右下肺微浸润性癌术后。

三、治疗经过

患者及家属保肛意愿强烈，经沟通后，患者表示自愿参加科室IIT临床研究项目（项目名称：短程放疗联合CAPOX方案+PD-1抑制剂用于早期低位直肠癌的前瞻性II期临床研究）。经充分告知病情、治疗方案、研究相关风险及获益，患者自愿签署知情同意书后，参加该研究项目。

快速深度缓解：放疗序贯化疗+特瑞普利单抗治疗4周期，实现cCR

治疗方案：

放疗（2024-01-04至2024-01-10）：行短程大分割放疗（SCRT）。靶区范围为盆腔淋巴引流区及直肠瘤床。照射剂量为5 Gy/次，总剂量（DT）25 Gy/5次。放疗过程顺利。

化疗+免疫治疗：放疗结束后，分别于2024-01-24、2024-02-20、2024-03-13 及 2024-04-16行4周期CAPOX方案（奥沙利铂220 mg，d1 + 卡培他滨1.5 g 口服 2次/d，d1~14）联合特瑞普利单抗（240 mg 静脉输注）免疫治疗。

治疗期间不良反应：放疗期间出现一过性腹泻，未予特殊处理，症状自行缓解；第二周期化疗后出现药物性肝损伤（转氨酶升高至正常上限2倍左右），予保肝对症治疗后，复查转氨酶恢复正常。

疗效评估与肿瘤反应：2024-5-31（4周期联合治疗结束后约1月）全面进行直肠指诊、直肠MRI及全结肠镜检查。综合评估结果提示，患者经短程大分割放疗序贯化疗+特瑞普利单抗治疗4周期后，达到cCR（图1B，图2D、2E、2F）。遂制定W&W策略，未予化疗及免疫治疗维持，定期随访。

图1　患者治疗过程中肠镜检查。 A：2023-12-19初诊；B：2024-05-31短程放疗序贯四周期化疗+免疫综合治疗后镜检；C：2024-12-27患者达到cCR后随访7个月镜检，未见病灶。

持久疗效：定期随访，持续cCR，无病生存超15个月

2024年8月、2024年12月及2025年4月患者分别入院随访再次复查，均未见明确肿瘤残留、局部复发或远处转移征象，患者持续cCR状态（图1C，图2G、2H、2I）,无病生存已超15个月，且肛门功能完全正常。目前患者一般情况良好，KPS评分100分。患者将继续定期入院随访，持续评估后续疗效。

图2. 患者治疗过程中MRI对比图。 A、B、C分别为2023-12-28 初诊时MRI的T2加权成像（T2WI）矢状位、斜轴位以及弥散加权成像（DWI）图像，病灶位于直肠左后壁，伴肠系膜淋巴结；D、E、F分别为2024-05-31短程放疗序贯四周期化疗+免疫综合治疗后首次评估MRI的T2WI矢状位、斜轴位以及DWI图像，原直肠病灶及肠系膜淋巴结基本退缩；G、H、I分别为2024-12-27患者随访MRI的T2WI矢状位、斜轴位以及DWI图像，未见局部复发，持续cCR。

四、治疗回顾

案例总结

MSS/pMMR型直肠癌占直肠癌患者的95%以上，传统免疫单药治疗获益有限，常被视为“冷肿瘤”。当前，低位直肠癌的治疗目标已从单一追求根治，转向兼顾肿瘤控制以延长生存期、器官功能保留（如保肛）与生活质量的全面提升。近年来，通过放疗、化疗等手段重塑肿瘤免疫微环境，并联合免疫检查点抑制剂，已成为提升疗效、提高器官保留率的重要探索方向。

特瑞普利单抗作为抗PD-1单抗，在此领域展现出重要潜力和价值。基础研究证实，大分割放疗（如短程放疗）可改变肿瘤免疫表型，与免疫治疗产生协同效应。而特瑞普利单抗在直肠癌领域的多项临床试验也表明，对于局部进展期直肠癌，采用短程放疗序贯化疗联合特瑞普利单抗的新辅助模式，能显著提高pCR率与cCR率，为患者实现W&W、避免永久性造口提供了可能。如TORCH方案（短程放疗联合CAPOX和特瑞普利单抗）在局部晚期直肠癌患者中显示出良好的肿瘤退缩效果，CR率超50%，并且超80%的患者实现持久器官功能保留。而纳入pMMR/MSS 型早期低位直肠癌患者的TORCH-E研究结果也表明，基于SCRT联合特瑞普利单抗和化疗的新辅助治疗显著提高CR率达72.7%，且60.6%的患者实现了器官保留，均证明了特瑞普利单抗联合疗法用于肠癌的治疗价值和潜力。正是基于包括III期UNION试验在内的多项研究证据，2025年《CSCO结直肠癌诊疗指南》的更新，已将放/化疗序贯化疗联合免疫新辅助治疗模式作为保留肛门括约肌有困难的cT3患者的重要推荐。

本文报道的这例病例，患者为MSS型低位直肠癌（cT3N1M0），基于其强烈保肛意愿及相对早期的疾病特征，治疗团队未采用传统同步放化疗或直接手术，而是前瞻性选择了短程放疗序贯CAPOX化疗联合特瑞普利单抗的新辅助治疗方案。经治疗后评估达到cCR，成功进入W&W阶段。截至目前，患者已维持cCR状态超过15个月。该案例展示了特瑞普利单抗在这一创新治疗模式中的潜力和应用价值，突破了MSS型直肠癌对免疫单药治疗应答不佳的困境，通过与短程放疗、化疗的协同作用，快速实现深度缓解，同时为保肛困难的患者提供了非手术根治的可能性，显著提升了生活质量。

综上所述，对于MSS型早期低位直肠癌患者，尤其是有强烈保肛意愿的患者，免疫治疗联合放化疗的新辅助治疗模式极具应用前景。未来仍需进一步优化的生物标志物筛选及方案组合，以惠及更广泛的患者群体。

参考文献：

1. 周荻，周珺珺，陈海燕.短程放疗序贯化疗联合免疫治疗MSS型低位直肠癌1例[DB/OL].中国临床案例成果数据库，2025（2025-07-07）.

关于特瑞普利单抗注射液（拓益^®）

特瑞普利单抗注射液（拓益^®）作为我国批准上市的首个国产以PD-1为靶点的单抗药物，获得国家科技重大专项项目支持，并荣膺国家专利领域最高奖项“中国专利金奖”。

特瑞普利单抗至今已在全球（包括中国、美国、欧洲及东南亚等地）开展了覆盖超过15个适应症的40多项由公司发起的临床研究。正在进行或已完成的关键注册临床研究在多个瘤种范围内评估特瑞普利单抗的安全性及疗效，包括肺癌、鼻咽癌、食管癌、胃癌、膀胱癌、乳腺癌、肝癌、肾癌及皮肤癌等。

截至目前，特瑞普利单抗已在中国内地获批12项适应症：用于既往接受全身系统治疗失败的不可切除或转移性黑色素瘤的治疗（2018年12月）；用于既往接受过二线及以上系统治疗失败的复发/转移性鼻咽癌患者的治疗（2021年2月）；用于含铂化疗失败包括新辅助或辅助化疗12个月内进展的局部晚期或转移性尿路上皮癌的治疗（2021年4月）；联合顺铂和吉西他滨用于局部复发或转移性鼻咽癌患者的一线治疗（2021年11月）；联合紫杉醇和顺铂用于不可切除局部晚期/复发或远处转移性食管鳞癌患者的一线治疗（2022年5月）；联合培美曲塞和铂类用于表皮生长因子受体（EGFR）基因突变阴性和间变性淋巴瘤激酶（ALK）阴性、不可手术切除的局部晚期或转移性非鳞状非小细胞肺癌的一线治疗（2022年9月）；联合化疗围手术期治疗，继之本品单药作为辅助治疗，用于可切除IIIA-IIIB期非小细胞肺癌的成人患者（2023年12月）；联合阿昔替尼用于中高危的不可切除或转移性肾细胞癌患者的一线治疗（2024年4月）；联合依托泊苷和铂类用于广泛期小细胞肺癌一线治疗（2024年6月）；联合注射用紫杉醇（白蛋白结合型）用于经充分验证的检测评估PD-L1阳性（CPS≥1）的复发或转移性三阴性乳腺癌的一线治疗（2024年6月）；联合贝伐珠单抗用于不可切除或转移性肝细胞癌患者的一线治疗（2025年3月）；用于不可切除或转移性黑色素瘤一线治疗(2025年4月)。2020年12月，特瑞普利单抗首次通过国家医保谈判，目前已有10项获批适应症纳入《国家医保目录（2024年）》，是目录中唯一用于黑色素瘤、非小细胞肺癌围手术期、肾癌、三阴性乳腺癌治疗的抗PD-1单抗药物。2024年10月，特瑞普利单抗用于晚期鼻咽癌和食管鳞癌治疗的相关适应症在中国香港获批。

在国际化布局方面，特瑞普利单抗目前已在美国、欧盟、印度、英国、约旦、澳大利亚、新加坡、阿联酋、科威特、巴基斯坦、加拿大等国家和地区获得批准上市，并在全球多个国家或地区接受上市审评。