朱正纲&严超&施敏教授：DRAGON-09填补GCPM前瞻性循证空白，信迪利单抗联合腹腔内及静脉化疗一线治疗mOS突破18个月

施敏教授：近年来，免疫治疗在晚期胃癌领域取得了突破性进展，ORIENT-16等多项III期研究一致证实，PD-1抑制剂联合化疗可显著改善晚期胃癌患者的无进展生存期（PFS）、总生存期（OS）。这些研究奠定了免疫联合化疗作为晚期胃癌一线标准治疗的地位。然而，当我们聚焦腹膜转移这一特殊人群时，情况变得更加复杂。腹膜转移患者由于血浆－腹膜屏障的存在，全身治疗的药物递送效率受限；同时，腹膜微环境的免疫特征可能与其他转移部位存在差异。在既往部分大型III期研究中，GCPM患者虽然被纳入，但通常只是作为亚组进行分析，专门针对这一人群的前瞻性研究数据非常有限。

DRAGON-09研究的独特价值在于，它是首个专门针对胃癌腹膜转移（GCPM）患者、前瞻性评估PD-1抑制剂信迪利单抗联合腹腔内及静脉化疗疗效与安全性的II期临床研究。研究采用腹腔内镜探查确认腹膜转移作为入组条件。这种聚焦特定人群的研究设计，使我们能够更精准地评估免疫治疗在GCPM中的作用和价值。研究结果显示，信迪利单抗联合腹腔内和静脉化疗方案在这一人群中取得了令人满意的疗效：中位PFS达14.6个月，中位OS达18.4个月（图1），客观缓解率（ORR）为57.9%，疾病控制率（DCR）为94.7%。

这些数据为免疫治疗在GCPM中的应用提供了重要的前瞻性证据。首先，研究证实了PD-1抑制剂在胃癌腹膜转移这一特殊人群中的有效性，拓展了免疫治疗的适用范围；其次，信迪利单抗作为我国自主研发的创新型PD-1抑制剂，通过阻断PD-1/PD-L1通路重新激活T细胞的抗肿瘤功能，与腹腔内和静脉化疗产生了良好的协同效应；第三，研究中观察到的高转化手术率表明，免疫联合腹腔内和静脉化疗不仅能够控制疾病进展，还能为后续的手术治疗创造条件。当然，这些结果仍需通过更大规模的随机对照研究来进一步验证。但DRAGON-09无疑为我们理解免疫治疗在GCPM中的应用价值迈出了重要的一步，也为后续的临床研究奠定了基础。

施敏教授：精准治疗的核心在于识别最可能从特定治疗中获益的患者人群，而可靠的生物标志物是实现这一目标的关键。目前在胃癌免疫治疗领域，我们常用的生物标志物包括PD-L1表达、微卫星不稳定性（MSI）状态等，然而其预测价值存在局限性。例如，微卫星不稳定性（MSI）状态虽然是重要的预测因子，但MSI-H在胃癌占比低，覆盖人群非常有限。

ctDNA动态监测的探索性分析是DRAGON-09研究的重要亮点之一，其结果为GCPM患者的精准治疗提供了极具价值的思路。研究发现，基线hGE水平与患者预后显著相关。低基线hGE患者的中位OS达到27个月，显著优于高基线hGE患者的15个月（P=0.01），HR为0.31。多因素分析进一步证实，基线hGE是独立的预后因素。更值得关注的是ctDNA的动态变化模式。研究显示，从基线到治疗后2~3个月及4~6个月，患者的hGE水平呈现显著下降趋势，这种下降与影像学疗效评估结果相吻合。两例代表性病例的纵向分析清晰地展示了ctDNA动态变化与临床病程的一致性：治疗有效时ctDNA下降甚至转阴，疾病进展时ctDNA再次升高。这种动态监测模式为实时评估治疗反应提供了可能。

基于这些发现，我认为ctDNA监测在GCPM患者管理中可能发挥以下作用：首先，基线ctDNA水平可作为预后分层工具，帮助识别高危患者，指导治疗强度的选择。其次，治疗过程中ctDNA的动态变化可作为疗效评估的补充手段，尤其对于腹膜病灶这类影像学评估困难的情况，液体活检可能提供更敏感的监测信息。第三，ctDNA的持续阴性或再次升高可能预示疾病控制或进展，为治疗决策提供参考。当然，本研究样本量有限，ctDNA分析属于探索性终点，相关发现需要在更大规模的独立队列中验证。此外，ctDNA检测的标准化、最佳检测时间点等问题，都需要进一步研究。

展望未来，我认为精准治疗的发展方向应该是整合多维度的生物标志物信息。正如本研究所探索的，将ctDNA监测与传统临床、病理特征相结合，可能比单一标志物提供更全面的预后预测。同时，对肿瘤微环境、免疫细胞浸润、基因组特征等多层面信息的综合分析，也将是未来研究的重要方向。DRAGON-09研究在这方面的探索性工作，为我们打开了一扇窗，期待后续研究能够进一步深化这些发现，最终实现GCPM患者的真正精准治疗。