邱素芳、曲颂教授：动态分层与免疫强化治疗为高危鼻咽癌带来新的治疗思路

近期，中山大学附属第五医院陈明远教授团队在《英国医学期刊》（the BMJ）发表了一项具有重要临床意义的Ⅲ期研究。该研究基于诱导化疗后的“动态影像评估与EBV-DNA监测”，对高危鼻咽癌患者进行精准识别，并探索卡瑞利珠单抗联合同步放化疗并序贯辅助治疗的疗效与安全性。研究结果显示，卡瑞利珠单抗联合方案能够显著改善患者无进展生存期（PFS），并降低远处转移和局部区域复发风险^[1]。【肿瘤资讯】特邀福建省肿瘤医院邱素芳教授、广西医科大学附属肿瘤医院曲颂教授进行解读，剖析这项“中国方案”如何重塑鼻咽癌精准诊疗格局。

本研究的一大亮点在于引入了动态风险分层理念。针对高危患者进行强化治疗并改善预后，临床需解决两大核心问题：第一，如何精准筛选高危患者；第二，如何制定疗效显著且安全性可控的强化方案。
 
当前这项研究将诱导化疗后的影像学缓解以及EBV DNA清除情况纳入评估体系，从而更加精准地识别出复发风险较高的患者。研究结果也提示，部分Ⅱ~Ⅲ期但诱导化疗后缓解不佳的患者，其预后甚至可能劣于某些Ⅳa期但对治疗反应良好的患者，这进一步说明传统分期体系在风险评估方面仍存在一定局限。当前研究中的这一动态评估模式，为未来鼻咽癌的个体化诊疗提供了重要参考。
 
鼻咽癌具有丰富的淋巴细胞浸润，是典型的免疫“热肿瘤”，天然具有免疫治疗的优势。随着免疫治疗的发展，PD-1抑制剂卡瑞利珠单抗已在复发或转移性鼻咽癌治疗中显示出明确的生存获益。本研究在同步放化疗基础上联合卡瑞利珠单抗，并在治疗后继续进行维持治疗，形成了“同步联合 + 辅助维持”的治疗模式。研究结果显示，与标准治疗相比，该策略能够显著提高无进展生存率，并降低远处转移和局部区域复发风险，同时安全性总体可控。这一结果提示，对于诱导化疗后被识别为高危的患者，在标准治疗基础上进一步强化免疫治疗，是一种具有临床价值的治疗策略。卡瑞利珠单抗的应用在疗效“做加法”的同时，安全性做到了“不增负”。更重要的是，长期维持治疗并未损害患者的生活质量。此外，对于诱导化疗后获得影像学及生物学反应的低危患者，我们有必要探索后续放疗减量策略的疗效与安全性。
 
总体而言，这项研究的结果不仅是一次数据的突破，更是对局晚期鼻咽癌治疗范式的重塑，为国际指南的优化贡献了高级别循证依据。

近年来，卡瑞利珠单抗在鼻咽癌领域已经逐步形成从晚期到局部晚期的完整循证证据链，系列研究在晚期到局晚期治疗中已经确立生存优势，并获得指南高级别推荐。CAPTAIN-1ST研究证实，卡瑞利珠单抗联合GP方案显著延长了患者中位PFS（10.8 vs 6.9个月，HR=0.51），确立了其在晚期一线治疗中的核心地位^[2]。局部晚期治疗领域，DIPPER研究在全球首次证实了局晚期鼻咽癌标准化疗及放化疗后卡瑞利珠单抗免疫辅助治疗可显著改善患者生存，从而成功为鼻咽癌患者提供了优效低毒的全新治疗选择^[3]。在此背景下，如何精准识别获益人群、将免疫治疗策略进一步前移，让更多的患者尽早获益，是当前研究的重要方向。
 
值得关注的是，本次发表的研究纳入患者整体风险水平较高，其中Ⅳa期和N3期患者比例均高于既往研究（N3比例高达40%，Ⅳa期占比为73%），但仍观察到显著的无进展生存获益。这表明，高危鼻咽癌患者的预后可以获得实质性的改善，进一步强化了卡瑞利珠单抗免疫联合治疗策略的临床价值。此外，免疫治疗与放化疗联合的最佳应用时机一直是临床探索的重要方向。与DIPPER研究在辅助阶段加入卡瑞利珠单抗不同，本研究采用了同步联合并序贯维持的治疗模式，并在更高危人群中实现了更为显著的风险下降，这提示免疫治疗在同步放化疗阶段的早期介入可能产生更强的协同效应。利用放化疗诱导的肿瘤细胞免疫原性死亡与免疫治疗形成协同效应，再通过辅助治疗持续清除残存病灶，更充分地激活了抗肿瘤免疫应答。

总体来看，这项研究不仅进一步巩固了卡瑞利珠单抗在鼻咽癌治疗中的循证证据，也为未来基于动态风险分层的个体化治疗策略提供了重要参考。未来仍需通过更长期随访以及进一步研究，明确免疫治疗各阶段对疗效的贡献以及最佳维持治疗周期，从而持续优化鼻咽癌的综合治疗模式。