ESMO 转移性乳腺癌临床实践指南（2025年v1.2版）：核心要点

对于初诊或复发性MBC患者，诊断的核心是通过转移灶活检确认组织学类型，并重新评估肿瘤的生物学指标（证据等级：I，推荐等级：A/B），包括雌激素受体（HR）、孕激素受体（PR）和人表皮生长因子受体2（HER2）。

常规临床实践中还需要评估特定的治疗相关生物标志物。对于HER2阴性（HER2-）MBC，需通过IHC/ISH检测确定HER2水平较低（HER2-low）状态（I，A），同时建议检测胚系BRCA（gBRCA）突变（I，A）。三阴性乳腺癌（TNBC）则需检测PD-L1状态（I，A）。而对于HR阳性（HR+）、HER2- MBC，需通过IHC确定 HER2水平极低（HER2-ultralow）状态（II，A），同时建议检测PIK3CA突变（PIK3CAm）和ESR1突变（ESR1m，I，A）等。

在分期检测方面，标准流程包括病史、体格检查、血液学检查、生化检查和肿瘤标志物检测，同时进行胸部和腹部CT以及骨扫描（II，A/B），或PET-CT，以及脑成像检查（非必要）。尚无证据表明存在某种优于其他方法的分期检测流程（II，C）。

指南推荐成像与治疗开始的间隔通常应小于等于4周，疗效评估间隔通常为2-4个月，具体取决于疾病动态、转移部位、范围及治疗类型（V，B）。不建议缩短疾病监测间隔，而长期控制良好的疾病可以适当减少监测频率（IV，D）。若怀疑疾病进展，应及时追加检查（V，A）。

以骨转移为主的患者，重复进行的骨扫描是主要评估手段（III，C）。同时需评估骨折风险，脊柱转移应使用脊柱不稳定肿瘤评分进行评估；当怀疑脊髓压迫时，核磁共振成像（MRI）是首选检查（I，A）。此外，如果患者存在中枢神经系统转移，且影响治疗方案的选择，对于有相应症状或亚型的患者，支持使用MRI进行脑成像检查；必要时行腰椎穿刺确定是否存在软脑膜疾病（II，B）。

一线治疗：

对于初发或辅助内分泌治疗（ET）后>12个月复发的患者，指南推荐芳香化酶抑制剂（AI）联合CDK4/6抑制剂（CDK4/6i，I，A）。

对于辅助ET中复发或辅助ET后≤12个月复发的患者，需要检测PIK3CA基因：若为PIK3CAm，推荐氟维司群+哌柏西利+伊那利塞（I，A）或氟维司群+CDK4/6i（I，B）；若为PIK3CA野生型，推荐氟维司群+CDK4/6i（I，A）。

对于伴有内脏危象的患者，首选化疗（V，B），也可考虑紫杉类联合贝伐珠单抗或卡培他滨联合贝伐珠单抗（V，C）。对于HER2低水平（-low）或极低水平（-ultralow）伴内脏危象患者，可考虑使用德曲妥珠单抗（T-DXd，V，B）。

疾病进展：

对于ET+CDK4/6i治疗后疾病进展的患者，需根据基因突变类型选择后续治疗方案方案。PIK3CAm或AKT1/PTEN改变使用氟维司群联合卡匹色替（I，A），仅PIK3CAm使用氟维司群联合alpelisib（I，B）；ESR1m使用elacestrant（I，A）；gBRCA1/2突变或PALB2突变使用PARP抑制剂（PARPi，I，A）。对于无基因突变患者，依西美坦联合依维莫司（I，B）、氟维司群联合依美西坦（II，B）和氟维司群单药可成为后续治疗选择（I，C），或换用其他ET+CDK4/6i治疗方案（II，C）。

对于内分泌抵抗患者，若未接受过化疗，可使用化疗（I，B）或卡培他滨联合贝伐珠单抗（I，C），其中单一化疗方案优于联合化疗，直至患者出现难以耐受或毒性反应（II，A）；HER2-low或-ultralow患者，可选择T-DXd（I，A）。若既往接受过化疗，可使用戈沙妥珠单抗或德达博妥单抗（Dato-DXd，I，B）；对于HER2-low或-ultralow患者，可选择T-DXd（I，A）。

若疾病继续进展，可选择既往未使用过的T-Dxd（HER2-low，I，A）、戈沙妥珠单抗（I，B）、Dato-DXd（I，B）或化疗（I，B）。

一线治疗：无论HR状态，推荐多西他赛+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗，至少使用6个周期，然后使用曲妥珠单抗+帕妥珠单抗维持至疾病进展（I，A）。HR+患者维持治疗可加用ET，绝经前患者加用卵巢功能抑制（I，A）；若后续疾病稳定或客观缓解，可加用哌柏西利（I，C）。如果患者化疗不耐受，考虑使用ET+HER2靶向治疗（II，B），但不推荐单独使用ET（III，C）。疾病快速进展时（≤12个月），应遵循二线治疗建议。

二线治疗：首选T-DXd；恩美曲妥珠单抗（T-DM1）为替代选择（I，A）。对于脑转移患者，若无局部干预指证，可考虑tucatinib+曲妥珠单抗+卡培他滨或T-DXd（II，A）。若存在局部干预指证，行放射治疗（II，B）。

三线及后续治疗：优先应用既往未使用的药物，推荐T-DXd（若未用于二线，II，A）、tucatinib+曲妥珠单抗+卡培他滨（I/II，A）。后期可考虑T-DM1（若未用过，I，A）、拉帕替尼联合tucatinib/卡培他滨、neratinib联合卡培他滨、化疗联合马吉妥昔单抗等（I，C）。

在新发或复发超过6个月的患者中，PD-L1阳性患者推荐化疗联合免疫检查点抑制剂，如CPS≥10时使用帕博利珠单抗+化疗（I，A）。PD-L1阴性、gBRCA突变患者推荐PARPi，如奥拉帕尼或他拉唑帕尼（I，A）。gBRCA野生型患者常用化疗（紫杉醇或蒽环类单药，I，B），替代方案包括化疗联合贝伐珠单抗（I，B）或化疗联合用药（I，C）。

对于复发≤6-12个月或二线及后续的患者，gBRCA突变患者推荐使用PARPi（I，A）、化疗（I，B），gBRCA野生型患者化后可用戈沙妥珠单抗（I，A）。HER2-low患者可使用T-DXd（II，B），化疗（I，B）。

寡转移疾病的治疗需要活检确认、全身成像，并经多学科团队（MDT）讨论，结合全身治疗与局部治疗（V，B）。新发IV期乳腺癌，经MDT评估局部治疗的可能性，符合手术指征的患者应考虑今早对原发肿瘤进行手术治疗（II，B/D）。对于骨转移患者，放疗用于中高骨折风险或中重度疼痛，其中8 Gy单次与分次方案等效（I，A），且无论是否存在症状，均应使用骨改良药物（I，B）。脑转移患者应遵循实体瘤脑转移相关指南。

注：本文图源ESMO官网。

审批编号：CN-166853    过期日期：2026-3-16

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